zasady audytu klinicznego 2013 - Populacyjny program wczesnego

Zasady audytu w 2013 r.
Centralna weryfikacja zapewnia anonimowość wykonawcy zdjęć, izolację audytorów od wpływów zewnętrznych.
2 komplety reprezentatywnych prawidłowych mammogramów (najlepsze mammogramy wykonane w danym
ośrodku na przestrzeni ostatnich 12 miesięcy tj. od 1 lipca 2012 r. do 30 czerwca 2013 r. lub w przypadku
świadczeniodawców przystępujących do programu najlepsze mammogramy wykonane w ciągu 6 miesięcy od dnia
zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej):
º
1 o dużej zawartości tkanki tłuszczowej („tłuszczowe”) tj. >75% tkanki tłuszczowej,
º
1 mieszane z przewagą tkanki gruczołowej tj. > 60- 70 %.
Każdy komplet składa się z 2 projekcji (skośnej i kraniokaudalnej) każdego sutka.
Pracownia przesyła dane radiologa odpowiedzialnego za wybranie odpowiednich kompletów oraz podpisane przez
niego oświadczenie potwierdzające wybór najlepszych zdjęć.
Przesłane komplety zdjęć będą oceniane przez dwoje audytorów jednocześnie. Jeśli oboje stwierdzą, że przesłany
komplet zdjęć jest niewłaściwy pod względem zawartości tkanki tłuszczowej bądź gruczołowej lub w przypadku braku
zgodności co do ostatecznej oceny decydujący głos należy do trzeciego audytora.
Audyt powinien obejmować 100% świadczeniodawców uczestniczących w Populacyjnym programie wczesnego
wykrywania raka piersi.
Wynik audytu jest decydującym kryterium przy wyborze realizatorów przez NFZ.
Kwalifikacje audytorów:
º Specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej.
º Minimalny staż pracy w opisywaniu mammografii powinien wynosić 5 lat.
º Praca w programie skryningu mammograficznego ( pierwszy lub drugi etap).
º Udokumentowane opisywanie co najmniej 3000 mammografii/rok.
º Praca w ośrodku zajmującym się nie tylko diagnostyką, ale także leczeniem raka piersi, ewentualnie
udokumentowana ścisła współpraca z takim ośrodkiem.
º Coroczny udział w spotkaniu połączonym ze szkoleniem z zakresu audytu i jego aktualnych zasad organizowanym
przez Centralny Ośrodek Koordynujący.
Audytorów wybiera Krajowy Konsultant ds. radiologii i diagnostyki obrazowej w porozumieniu z przedstawicielami
PLTR Sekcja Mammografii.
º Każdy komplet ocenia 2 audytorów przydzielonych losowo. Audytorzy dokonują oceny równocześnie
sporządzając jeden wspólny arkusz oceny. W przypadku braku zgodności co do ostatecznej oceny powoływany
zostaje trzeci audytor, którego głos jest decydujący.
º Oceny są anonimowe a zdjęcia zaślepione (pozbawione cech umożliwiających identyfikacji ośrodka w momencie
oceny)
º Uzyskana liczba punktów stanowi sumę ocen dla każdego z 12 ocenianych parametrów oraz punktów ważonych
dla każdego zaliczonego parametru.
º Po uzyskaniu negatywnego wyniku audytu ośrodek ma 2 tygodnie na złożenie odwołania.
º W trybie odwoławczym ocenie podlegają te same zdjęcia.
º Oceny odwoławczej dokonuje 2 audytorów, a w przypadku braku zgodności co do ostatecznej oceny powoływany
zostaje trzeci audytor, którego głos jest decydujący. Do procedury odwoławczej typuje się innych audytorów niż
oceniający w pierwszej turze.
Uwaga: W ocenie mammogramów brane są pod uwagę następujące parametry:
- pozycjonowanie – poziom zaliczenia > 60%
- obecność artefaktów – poziom zaliczenia > 85%
- kontrast, ostrość, poziom ekspozycji – poziom zaliczenia > 60%
- etykieta identyfikacyjna – poziom zaliczenia > 60%
Każdy parametr zawiera odrębną punktację.
Rola COK w audycie mammogramów:
Po zakończeniu oceny przez audytorów, COK „odtajnia” zdjęcia i w takiej formie wraz z wynikami odsyła je do
WOKów.
Wyniki audytu klinicznego są przekazywane przez COK do Ministerstwa Zdrowia, Centrali NFZ oraz Krajowego
Konsultanta w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej.
Rola WOK w audycie mammogramów:
Przy organizacji audytu zaangażowane są WOKi - informują świadczeniodawców o dacie rozpoczęcia i zakończenia
audytu oraz o zasadach audytu obowiązujących w roku bieżącym. WOKi zbierają zdjęcia od świadczeniodawców,
dokonują utajnienia zdjęć i kodowania zdjęć zgodnie z wytycznymi Centralnego Ośrodka Koordynującego, przesyłają
je do ośrodka audytorskiego.
Zdjęcia analogowe winny być utajnione w taki sposób tak, aby ich odkodowanie nie powodowało uszkodzenia kliszy.
W przypadku zdjęć wykonanych metodą cyfrową po stronie WOKu leży dopilnowanie anonimowości dostarczonych
przez świadczeniodawców zdjęć (brak nazwy ośrodka) i w takiej formie dostarczenie ich do COKu.
Uwaga:
º WOKi dokonują oceny etykiet zdjęć. Ocena ta pozbawiona jest jakichkolwiek cech subiektywnych oraz nie
wymaga „standardowej” wiedzy z zakresu radiodiagnostyki.
º Zdjęcia podpisane w sposób nieprawidłowy (punktacja uzyskana za etykietę identyfikacyjną nie przekracza 60%
ogólnej punktacji za ten parametr) nie podlegają dalszej ocenie, co jest równoznaczne z nie zaliczeniem audytu.
º
Po zakończeniu audytu jego wyniki są przekazywane do WOKu, który przesyła je za potwierdzeniem odbioru
do ośrodków na swoim terenie, jak również informuje o nich Wojewódzkiego Konsultanta w dziedzinie radiologii
i diagnostyki obrazowej oraz lokalny oddział NFZ, który na ich podstawie podejmuje decyzję o kontraktowaniu.
º „Odtajnione” zdjęcia otrzymane z COKu wysyłane są zwrotnie do odpowiednich świadczeniodawców przez
WOK.
Zasady oceny mammografii cyfrowej
Do celów audytu mammografii cyfrowych – MC, świadczeniodawca zobowiązany zostanie do wysłania zestawu zdjęć
zarchiwizowanych na płytach CD. Dodatkowo świadczeniodawca zobowiązany zostanie do wysłania tych badań w
formie wydrukowanych zdjęć mammograficznych w formacie rzeczywistym. W pierwszej kolejności audytowi
podlegać będą zdjęcia nagrane na płytach CD, w przypadku problemów technicznych z „otwieraniem” wysłanych płyt
CD, audytowi podlegać będą wydrukowane zdjęcia.
W sytuacji, gdy zdjęcia widoczne na stacji okażą się bardzo złej jakości, a zdjęcia wydrukowane będą wskazywały na
dobrą jakość mammogramu oceniane będą mammogramy wydrukowane.
Procedura odwoławcza
Po otrzymaniu negatywnej oceny ośrodek ma 2 tygodnie na odwołanie się od decyzji. W trybie odwoławczym ocenie
podlega ten sam zestaw zdjęć, który został przysłany na audyt (zdjęcia przysłane na audyt są przechowywane w
ośrodku audytorskim do czasu zakończenia procesu odwoławczego).
Oceny odwoławczej dokonuje niezależnie 2 audytorów, przydzielonych przez ośrodek audytorski, innych niż za
pierwszym razem. Wynik uzyskany w procedurze odwoławczej jest wynikiem ostatecznym.
2