OŚWIADCZENIE / DECLARATION Imię i nazwisko / Name: Numer

OŚWIADCZENIE / DECLARATION
Imię i nazwisko / Name:
Numer karty / Card number:
Kwota transakcji / Transaction amount:
Nazwa usługodawcy / Merchant name:
Data i godzina transakcji /Transaction date and time:
Proszę wybrać jeden z poniższych przypadków i udzielić wymaganych odpowiedzi / Please mark only one box:
1.
Dokonałem(am) tylko jednej transakcji, natomiast zostałem(am) obciążony(a) podwójnie /
wielokrotnie.*
W przypadku transakcji dokonanych w bankomacie: Dokonałem(am) _______ prób wypłaty
z bankomatu, ale tylko ______ była skuteczna.
I made only one transaction, but was debited twice/ multiply.*
*niewłaściwe skreślić/ cross out inappropriate value
Bankomat nie wypłacił żądanej kwoty / wypłacił kwotę __________ zamiast ______________.*
2.
I did not received the requested cash / received only ___________ instead of requested
_______________ from ATM , but was billed for the transaction.*
*niewłaściwe skreślić / cross out inappropriate value
3.
Rachunek mojej karty został obciążony błędną kwotą. Kwota dokonanej przeze mnie
transakcji wynosi ________________, a nie ______________. Załączona przeze mnie kopia
dowodu dokonania transakcji wskazuje prawidłową kwotę.
The amount of the charge was for __________________, not __________________. I enclose my
copy of the receipt, which shows the correct amount..
Przedmiot transakcji nie jest zgodny z opisem/ nie został dostarczony.* Załączone dokumenty
potwierdzają próbę wyjaśnienia zaistniałej sytuacji bezpośrednio ze Sprzedawcą.
4.
The merchandise or service did not match what was described on the Transaction Receipt /
Merchant was unable or unwilling to provide services.* Enclosed document confirms that I
attempted to resolve the dispute with the Merchant..
*niewłaściwe skreślić / cross out inappropriate value
Niniejszym oświadczam, że powyższa transakcja nie była dokonana przeze mnie i nikogo nie
upoważniłem(am) do jej dokonania, a także nigdy nie otrzymałem(am) przedmiotu transakcji.
5.
I certify that the above transaction was not made by me, nor did I authorise anyone else to make
this charge.
*niewłaściwe skreślić / cross out inappropriate value
Proszę zaznaczyć tylko jeden z podpunktów / Please mark only one box:
1.
2.
Potwierdzam, że moja karta była cały czas w moim posiadaniu.
I confirm that my card was in my possession at all time.
Moja karta została skradziona/zagubiona.* /My card was stolen/lost*.
*niewłaściwe skreślić / cross out inappropriate value
Dodatkowe informacje/ Additional information
______________________
Data / Date
_____________________________________________
Podpis (zgodny z podpisem na karcie) /Signature