Wrocław, dnia - Ekosystem Wrocław

Wrocław, dnia …………………………………….
……………………………………………………………………
Imię i Nazwisko
……………………………………………………………………
Adres zamieszkania – ulica
……………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość
…………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………
Pesel
Ekosystem sp. Z o. o.
ul. Michalczyka 23
53-633 Wrocław
Nadpłatę / mylnie przekazaną wpłatę (niewłaściwe skreślić ) w kwocie ……………………….……... zł
/słownie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………/
z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dotyczącej nieruchomości położonej przy
ul. ………………………………………………………………………………………………… numer płatnika ………………………….
Wpłata dotyczy ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Wpłaty dokonano w dniu ……………………………………….
Przekazano z r-ku bankowego nr. ………………………………………………………………………………………………………..
Proszę przekazać na (właściwe wypełnić):
Konto bankowe o numerze ………………………………………………………………………………………………………………….
adres domowy …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uzasadnienie zwrotu nadpłaty/mylnie przekazanej wpłaty (niewłaściwe skreślić)……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*
W przypadku wniosku o zwrot z powodu złożenia deklaracji zbiorczej przez zarządcę proszę wskazać
dane zarządcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
podpis