Formularz Zgłoszeniowy 2014_Zespół

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
NA KONKURS JUNIOR INNOWACJI PODKARPACIA 2014,
pomysł na innowacyjne przedsięwzięcie o charakterze biznesowym
(dla Zespołu)
Etap I
A. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA ZGŁASZAJĄCEGO POMYSŁ DO
KONKURSU - REPREZENTUJĄCEGO ZESPÓŁ
1.
I. Dane podstawowe:
Imię i Nazwisko
Przedstawiciela Zespołu
Kobieta
Wiek
PESEL
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania:
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Województwo
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Wieś
III. Dane kontaktowe:
Tel. domowy
Tel. kom.
E mail
IV. Dane dotyczące wykształcenia:
Nazwa Uczelni
Kierunek
studiów
Specjalizacja
Student
Rok studiów
Studia stacjonarne
Absolwent
Rok ukończenia
Studia niestacjonarne
Młody pracownik
naukowy
1
B. DANE DOTYCZĄCE POZOSTAŁYCH CZŁONKÓW ZESPOŁU ZGŁASZAJĄCEGO
POMYSŁ DO KONKURSU
2.
I. Dane podstawowe:
Imię i Nazwisko
Członka Zespołu
Kobieta
Wiek
PESEL
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania (dotyczy tylko Przedstawiciela Zespołu)
III. Dane kontaktowe:
Tel. kom.
Tel. domowy
E mail
IV. Dane dotyczące wykształcenia:
Nazwa Uczelni
Kierunek
studiów
Specjalizacja
Student
Rok studiów
Studia stacjonarne
Absolwent
Rok ukończenia
Studia niestacjonarne
Młody pracownik
naukowy
3.
I. Dane podstawowe
Imię i Nazwisko
Członka Zespołu
Kobieta
Wiek
PESEL
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania (dotyczy tylko Przedstawiciela Zespołu)
2
III. Dane kontaktowe:
Tel. kom.
Tel. domowy
E mail
IV. Dane dotyczące wykształcenia:
Nazwa Uczelni
Kierunek
studiów
Specjalizacja
Student
Rok studiów
Studia stacjonarne
Absolwent
Rok ukończenia
Studia niestacjonarne
Młody pracownik
naukowy
4.
I. Dane podstawowe:
Imię i Nazwisko
Członka Zespołu
Kobieta
Wiek
PESEL
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania (dotyczy tylko Przedstawiciela Zespołu)
III. Dane kontaktowe:
Tel. domowy
Tel. kom.
E mail
IV. Dane dotyczące wykształcenia:
Nazwa Uczelni
Kierunek
studiów
Specjalizacja
3
Student
Rok studiów
Studia stacjonarne
Absolwent
Rok ukończenia
Studia niestacjonarne
Młody pracownik
naukowy
5.
I. Dane podstawowe:
Imię i Nazwisko
Członka Zespołu
Kobieta
Wiek
PESEL
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania (dotyczy tylko Przedstawiciela Zespołu)
III. Dane kontaktowe:
Tel. kom.
Tel. domowy
E mail
IV. Dane dotyczące wykształcenia:
Nazwa Uczelni
Kierunek
studiów
Specjalizacja
Student
Rok studiów
Studia stacjonarne
Absolwent
Rok ukończenia
Studia niestacjonarne
Młody pracownik
naukowy
4
V. Informacja na temat pomysłu na najbardziej innowacyjne przedsięwzięcie
o charakterze biznesowym:
Rodzaj działalności
Produkt /usługa
W kilkunastu zdaniach (do 2000 znaków) należy opisać pomysł na najbardziej innowacyjne
przedsięwzięcie o charakterze biznesowym (opis powinien zawierać: charakterystykę
produktu-wyrobu lub usługi, informacje o jego innowacyjności, przewidywaną liczbę osób
zaangażowanych w realizację przedsięwzięcia, możliwości rozwoju).
5
Oświadczam, że zgłaszany przeze mnie pomysł nie został wyróżniony
pierwszym, drugim lub trzecim miejscem w poprzednich edycjach konkursu
„Junior Innowacji Podkarpacia”.
Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z Regulaminem Konkursu
Junior Innowacji Podkarpacia (z 27.01.2014) i w pełni akceptuję jego
postanowienia.
Podpis Przedstawiciela Zespołu:
Podpisy pozostałych Członków Zespołu:
.....................................................
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Wyrażam zgodę na gromadzenie przetwarzanie danych osobowych przez
Organizatora oraz osoby przez niego upoważnione w zakresie niezbędnym
do prawidłowej realizacji konkursu „Junior Innowacji Podkarpacia”, zgodnie
z zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.).
Podpis Przedstawiciela Zespołu:
Podpisy pozostałych Członków Zespołu:
.....................................................
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Data wypełnienia :
Formularz Zgłoszeniowy do Konkursu powinien być złożony w 4 egzemplarzach (1 oryginał i 3 kopie)
w sekretariacie Rzeszowskiej Agencji Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Szopena 51, 35-959 Rzeszów.
Do Formularza Zgłoszeniowego należy załączyć po 1 kserokopii dowodu osobistego oraz dokumentu
potwierdzającego status osoby zgłaszającej, o którym mowa w §3 ust. 3 REGULAMINU KONKURSU (np.
kserokopia legitymacji studenckiej, dyplomu ukończenia studiów - poświadczone za zgodność
z oryginałem).
6