L ) \.)

STAROSTWO POWIATOWE
w Lom2y
WPLYNELO
DOKONANO ANALIZY
OSWI DCZENIA
-
ania2010 -94- 2 6
OtWIADCZENIE MAJATKOWE
cztonka zarzadu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarndzajacej i cztonka organu zarzadzajacego powiatowa osoba prawna
oraz osoby wydajgcej decyzje administracyjne w imieniu starostyl
if
dnia
(I r.
(miejscowosc)
Uwa g a:
oiwiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczegoine rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisaa a nie dotv1. Osoba sktadajaca
czy".
jest okreSlio przynaleinoSa poszczegolnych sktadnikow majatkowych, dochodow i zobowiazali do majatku odrebnego i majatku objetego matietiska wspolnoicia ma-
3. Osoba skfadajaca oSwiadczenie obowiazana
jatkowq.
4. Oawiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica.
5. 0Swiadczenie majatkowe obejmuje rowniei wierzytelnoici pienieine.
6. W czgici A oSwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czeSci B zai informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania sktadajacego oiwiadczenie oraz miejsca potoienia nieruchomoici.
CZESe A
Ja, niiej podpisany(a), .
i 0, 7 7 C.
. .... ...
0
13K
. ... .
L
)
i naz isko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) •
/
/ ./n?
11)
r\.)
r i) 7.) j
t
y:
c
(1..Q.0c:"1.ha 0
1V)
c: 2.E1. I
Ni V-
1$ 'e.:0: .P..a {A,
2 •1--)4,?
Pee
R22
t\
t-33 ,
k.
e: (77 N ck1
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
pa zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnoaci gospodarczej przez osoby petniace funkcje publiczne (Dz. U. Ni 106, poz. 679, z 1998 r. Ni 113, poz. 715 i Nr 162,
poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Ni 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Ni 214, poz. 1806) oral
ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzadzie powiatowym (Dz4.U. z 2001 1. Ni 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Ni 23,
poz. 220, Ni 62, poz. 558, Ni 113, poz. 984, Ni 153, poz. 1271, Ni 200, poz. 1688 i Ni 214, poz. 1806), zgodnie
z art. 25c tej ustawy oawiadczam, ie posiadam wchodzace w sktad matienskiej wspolnoeci majatkowej lub stanowiace moj majatek odrebny:
Zasoby pienieine:
— Orodki pienieine zgromadzone w walucie polskiej:
— Orodki pienieine zgromadzone w walucie obcej •
— papiery wartoOciowe .
-
1
g
1.-X2fr cZ
11)(Y1‘i c
na kwote.