Zestaw formularzy ochrony przeciwpożarowej i

Transkrypt

KSIĄŻKA KONTROLI PRAC SPAWALICZYCH na obiekcie ………………………………………………..
#
Nazwa budynku i pomieszczenia
Data i godzina rozpoczęcia prac
Imiona i nazwiska spawaczy
Imię i nazwisko kontrolującego
Godzina
przeprowadzenia kontroli
Uwagi i polecenia wydane spawaczom
podczas
kontroli
www.ryszarddziwisinski.strefa.pl/
Data i godzina zakończenia
prac spawalniczych
Imiona i nazwiska
przeprowadzających
kontrolę po
zakończeniu
prac
Data i godzina kontroli po zakończeniu
prac spawalniczych
Popisy osób
przeprowadzających
kontrolę
REJESTR WYKONYWANYCH PRAC NA ZEZWOLENIE PISEMNE na obiekcie ………………………………………………..
#
Imię i nazwisko wykonawcy pracy
Opis rodzaju pracy do wykonania
Data
Godz. rozpoczęcia prac
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Godz. zakończenia
prac
Podpis wykonawcy pracy
Podpis gospodarza obiektu
REJESTR PRACOWNIKÓW WCHODZĄCYCH NA TEREN OBIEKTU ………
WYKONUJĄCYCH PRACE BEZ PISEMNEGO ZEZWOLENIA
#
Imię i nazwisko
pracownika
Miejsce zatrudnienia
Data
Podpis pracownika
Godz.
wejścia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Godz.
wyjścia
Nazwa
obiektu
Nazwisko i imię
wykonawcy pracy
Podpis osoby
udzielającej zezwolenia wejścia
na obiekt
ZEZWOLENIE nr ………… NA WYKONYWANIE PRAC ZWIĄZANYCH ZE ŹRÓDŁAMI ZAPŁONU
1.
Miejsce pracy:
2.
Opis pracy do wykonania:
3.
Rodzaj pracy:
 Spawanie elektryczne;
 Spawanie gazowe;
 Cięcie szlifierką;
4.
Techniczne środki
bezpieczeństwa
 Usunąć wszystkie ruchome przedmioty i substancje palne, łącznie z osadami
 Cięcie gazem;
 Lutowanie;
 Inne: …………………………………
pyłu palnego w promieniu …… m
 Zabezpieczyć materiałami ochronnymi nieruchome przedmioty palne
 Zabezpieczyć materiałami ochronnymi wszystkie otwory w pomieszczeniu
 Odizolować rurociągi
 Odłączyć urządzenie: zaślepką / zaworem / blokadą*,
inne …………………………………
 Zabezpieczenie prac w sprzęt gaśniczy: koc / gaśnica*,
inne …………………………………
5.
Środki organizacyjne:
Zapoznanie wykonawcy prac z rodzajem zagrożeń na stanowisku pracy i
obowiązującymi instrukcjami
Wymienić numery instrukcji: ………………………………….
 Zabezpieczenie prac obecnością jednostki straży pożarnej
 Zabezpieczenie prac obecnością ratownictwa chemicznego
6.
Wymagane środki ochrony indywidualnej (wymienić):
7.
Bezpośredni nadzór
nad pracą sprawuje:
Imię i nazwisko:
Podpis:
8.
Rozpoczęcie pracy:
Data:
Godzina:
9.
Podpisy:
Gospodarz obiektu:
Wykonawca prac:
10.
Zakończenie pracy:
Data:
Godzina:
11.
Podpisy:
Gospodarz obiektu:
Wykonawca prac:
Uwaga! Odpowiednie prostokąty zaznaczyć „X”.
* - Niepotrzebne skreślić.
ZEZWOLENIE nr ………… NA WYKONYWANIE PRAC ZBIORNIKACH,
ARARATACH I KANALIZACJI
1.
Miejsce pracy:
2.
Opis rodzaju pracy:
3.
Zezwolenie obowązuje:
Data:
4.
Gospodarz obiektu:
Imię i nazwisko:
5.
Zabezpiecza
gospodarz obiektu:
Opróżnienie obiektu z substancji palnej
Godzina:
Data:
Godzina:
Podpis:
Przedmuchanie parą / gazem obojętnym / powietrzem*
Odłączenie
napięcia:
tak/nie*
Imię i nazwisko elektryka
Podpis:
.
Pomiary granic
wybuchowośc:i
tak/nie*
Imię i nazwisko
Podpis:
Asekuracja
tak/nie*
Imię i nazwisko
Podpis:
Zapoznanie wykonawcy prac z rodzajem zagrożeń na stanowisku pracy i
obowiązującymi instrukcjami
Wpisać nr instrukcji:
6.
Zabezpiecza
wykonawca pracy:
Środki ochrony indywidualnej
Zabezpieczenie terenu .
Oświetlenie: 24 V: tak/nie*
Wentylacja zbiornika / aparatu / kanalizacji* : tak/nie*
Rusztowanie: tak/nie*
Sprzęt gaśniczy: koc, gaśnica*, inne:
Rodzaj sygnalizacji: wzrokowy / słuchowy / przy użyciu linki*, inne ……………….
Eksplozymetr/czujnik (10% DGW): tak/nie*; Czyjnik tlenu (18%.): tak/nie*
Narzędzia nieiskrzące: tak/nie*
7.
Oświadczam, że znam warunki wykonywania pracy w zbiorniku, aparacie, kanalizacji* i zobowiązuję się do
ich przestrzegania.
Wykonawca pracy: Imię i nazwisko:
podpis:
8.
Stwierdzam wykonanie ustalonych warunków i zastosowanie środków zabezpieczających. Dopuszczam do
rozpoczęcia prac.
Asekurujący: Imię i nazwisko:
podpis:
9.
Zakończenie pracy:
10.
Stwierdza się, że prace zostały zakończone, środki zabezpieczające usunięte, teren uporządkowany,
napięcie podłączone.
Podpisy:
Gospodarz obiektu:
Wykonawca prac:
Data:
Godzina:
ZEZWOLENIE nr ………… NA WYŁĄCZENIE CZUJEK SUBSTANCJI PALNYCH
/ CZUJEK POŻAROWYCH*
1.
Nazwa obiektu:
2.
Data:
3.
Zezwolenie obejmuje:
Obiekt(y):
:
Od godz.:
Do godz.:
Centrale* (typ i lokalizacja):
4.
Gospodarz obiektu:
Imię i nazwisko:
Podpis:
5.
Asekurujący:
Imię i nazwisko:
Podpis:
6.
Asekyracja
ekplozymetrem:
Eksplozymetr (10% DGW):
Kontrola:
7.
Dopuszczam do
wyłączenia czujek:
Podpis asekyrującego:
8.
tak / nie*;
stała / okresowa co ……… minut*
Stwierdza się, że wyłączenie czujek zostało zakończone, środki zabezpieczające usunięte.
Podpisy:
Gospodarz obiektu:
Wykonawca prac:
ZEZWOLENIE nr ………… NA WJAZD POJAZDU MECHANICZNEGO
DO STREFY ZAGROŻENIA WYBUCHEM
1.
Nazwa obiektu:
2.
Identyfikacja pojazdu:
Rodzaj pojazdu:
3.
Kierowca:
Imię i nazwisko:
4.
Data:
5.
Wjazd na obiekt driogami:
6.
Osoba pilotująca: tak / nie*
7.
Asekyracja
ekplozymetrem:
8.
Podpisy:
Gospodarz obiektu:
:
Nr rejestracyjny:
Od godz.:
Imię i nazwisko
Eksplozymetr (10% DGW):
Kontrola:
Do godz.:
Podpis:
tak / nie*;
stała / okresowa co ……… minut*
Kierowca:
Protokół zabezpieczenia przeciwpożarowego prac stwarzajacych zagrożenie pożarowe
Nazwa i określenie budynku, pomieszczenia i miejsca, w którym przewiduje się wykonanie spawania:
...................................................................................................................................................................
Rodzaj wykonywanych prac stwarzajacych zagrożenie pożarowe (np. spawanie, cięcie szlifiwerką,
lutowanie, nagrzewanie):
...................................................................................................................................................................
Kategoria zagrożenia wybuchem oraz właściwości pożarowe materiałów palnych występujących w
budynku lub pomieszczeniu:
...................................................................................................................................................................
Rodzaj elementów budowlanych (zapalność) występujących w danym budynku, pomieszczeniu lub
rejonie przewidywanych prac spawalniczych:
...................................................................................................................................................................
Sposób zabezpieczenia przeciwpożarowego budynku, pomieszczenia, stanowiska, urządzenia itp. na
okres wykonywania prac spawalniczych:
...................................................................................................................................................................
Ilość i rodzaje podręcznego sprzętu pożarniczego do zabezpieczenia toku prac spawalniczych:
...................................................................................................................................................................
Środki i sposób alarmowania straży pożarnej oraz współpracowników w przypadku zaistnienia pożaru:
...................................................................................................................................................................
Osoba(y) odpowiedzialna za całokształt przygotowania zabezpieczenia przeciwpożarowego toku prac
spawalniczych:
...................................................................................................................................................................
Osoba(y) odpowiedzialna za nadzór nad stanem bezpieczeństwa pożarowego w toku wykonywania
prac spawalniczych:
...................................................................................................................................................................
Osoby zobowiązane do przeprowadzania kontroli rejonu prac spawalniczych po ich zakończeniu:
...................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko gospodarza obiektu:
……………………………………, pospis:
Imię i nazwisko wykonawcy:
……………………………………, pospis:
Zezwolenie na przeprowadzenie prac z otwartm ogniem
(spawanie, cięcie, lutowanie, nagrzewanie itp.)
nr ………
Miejsce pracy (budynek, pomieszczenie):
...................................................................................................................................................................
Rodzaj pracy:
...................................................................................................................................................................
Sposób wykonania pracy:
...................................................................................................................................................................
Czas pracy:
data:
………………….
godzina rozpoczęcia:
………………….
godzina zakończenia:
………………….
Zagrożenie pożarowe / wybuchowe* w miejscu pracy (określić, z czego wynika):
...................................................................................................................................................................
Sposób zabezpieczenia przed możliwością zainicjowania pożaru/wybuchu
...................................................................................................................................................................
Środki zabepzieczenia technicznego:
ochrony zbiorowej:
………………………………………………………………………
ochrony indywidulanej:
………………………………………………………………………
Odpowiedzialni za:
przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenia toku prac:
Imię i nazwisko: ……………………………...
Wykonano.
pospis: ……………………….
Wykonano.
pospis: ……………………….
wyłączenie spod napięcia*:
dokonanie jednorazowej / okresowej* (co …… minut) analizy stężenia par cieczy, gazów, pyłów
stwarzajacych zagrożenie wybuchem:*
Stwierdzam, że miejscu prac nie występują niebezpieczne stężenia …………………………….
Wykonano.
pospis: ……………………….
stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy i instruktaż:
Przyjąłem do wykonania.
pospis: ……………………….
Zezwalam na rzopczęcie robót: (zezwolenie może nastąpić po złożeniu podpisów przez osoby
wymienione pkt 8)
pospis: ……………………….
Prace zakończono dnia ………… o godzinie ……… .
pospis: ……………………….
Roboty odebrano.
Wykonano.
pospis: ……………………….
Stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono i nie stwierdzono zaniedbań mogących zainicjować
pożar.
Sprawdzenie po od zakończeniu prac:
Imię i nazwisko: ……………………………... , data ………… , godzina ………
Wykonano.
pospis: ……………………….
Sprawdzenie po 4 godzinach od zakończenia prac:
Wykonano.
pospis: ……………………….
Sprawdzenie po 8 godzinach od zakończenia prac:
Wykonano.
pospis: ……………………….
Uwaga:
W budynkach niebezpiecznych pod względem pożarowym bądź posiadających palne elementy
konstrukcyjne kontrolę należy przeprowadzić:
- bezpośrednio po zakończeniu prac spawalniczych,
- po upływie 4 godzin od zakończenia tych prac,
- po upływie 8 godzin od zakończenia tych prac
* - Niepotrzebne skteślić

Zestaw formularzy ochrony przeciwpożarowej i

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zgłoszenie wypadku

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU 1. Imię i nazwisko poszkodowanego

Anna Rakoczy Dyrektor Zespołu Szkół nr 4 im. Marynarki Wojennej

Karta Pracy Żurawia

Zał. nr 1 - Protokół potwierdzenia usunięcia awarii

Rozwiązanie umowy - porozumienie stron

ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI / KONTROLĘ PRZECIWCIAŁ*

WYKAZ USŁUG WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH