oświadczenie o utracie tablic/y rejestracyjnej

OŚWIADCZENIE O UTRACIE TABLIC/Y REJESTRACYJNEJ
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………
Zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym serii …………………
nr …………………………….
Wyd. przez ……………………………………………………………………………………………..
oświadczam, że
tablica/e rejestracyjna/e została/y utracona podczas_________________
_________________________________________________________________________________
Dotyczy pojazdu marki ………………………………………. Nr rejestracyjny……………………...
Nr VIN pojazdu ………………………………………………..
Powyższe oświadczenie składam pouczony o odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych
zeznań – art. 233 KK
………………………………
podpis i data