Oświadczenie o utracie karty pojazdu

Miejscowość……………….., data…………..
Oświadczenie o utracie karty pojazdu
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….
zam. w ………………………ul………………………………………………………………...
legitymujący/a się dowodem osobistym serii…………… nr…………………………………...
oświadczam, że karta pojazdu wydana na pojazd: ……………………………………………...
(marka pojazdu)
nr rej…………………. została skradziona/zagubiona dnia ……………………………………
Powyższe oświadczenie składam pouczony/a o odpowiedzialności karnej, za składanie
fałszywych zeznań — art. 233 KK
……………………………….
(czytelny podpis właściciela)