WYDANIE ZWROT Lp. Nazwisko i imię Nr legitymacji Data wydania

Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Międzylesie Nr 139/2016
z dnia 03.06.2016
WYDANIE
Lp.
Nazwisko i
imię
ZWROT
Nr legitymacji
Data wydania
legitymacji
Podpis
otrzymującego
Data zwrotu
legitymacji
Przyczyna
zwrotu
Podpis zwracającego

Podobne dokumenty