OŚWIADCZENIE o ustaleniu/ zmianie statusu dewizowego

Załącznik nr 4 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych, wydawania kart do rachunków oraz usług bankowości
elektronicznej dla klientów indywidualnych, SKO i PKZP w Banku Spółdzielczym Pojezierza Międzychodzko-Sierakowskiego w Sierakowie
stempel nagłówkowy placówki banku
o
ustaleniu/
OŚWIADCZENIE
zmianie statusu dewizowego*)
Dane personalne posiadacza
imiona
nazwisko
nazwisko panieńskie
|_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|
data urodzenia (dd-mm-rrrr)
imię ojca
Seria i numer dowodu
tożsamości:
miejsce urodzenia
obywatelstwo
imię matki
nazwisko panieńskie matki
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Adres korespondencyjny
Adres stałego zameldowania
(jeśli inny niż adres stałego zameldowania)
ulica /osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, poczta
miejscowość
kod pocztowy, poczta
miejscowość
powiat
kraj
powiat
kraj
telefon kontaktowy
Niniejszym oświadczam, że centrum moich spraw życiowych jest
Adres zamieszkania
Konsekwencją dokonanego wyboru jest
z:
rezydenta
nierezydenta*)
na:
rezydenta
nierezydenta*).
ustalenie /
zmiana*) statusu dewizowego
Potwierdzenie własnoręczności podpisu:
miejscowość, data
podpis posiadacza rachunku
* ) proszę wstawić znak X w odpowiednie pole
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku