KARTA ZGŁOSZENIA certyfikat

KARTA ZGŁOSZENIA
KURS DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O CERTYFIKAT KOMPETENCJI ZAWODOWYCH
W ZAKRESIE WYKONYWANIA KRAJOWEGO ORAZ MIĘDZYNARODOWEGO PRZEWOZU OSÓB I RZECZY
1. Nazwisko i imię (imiona): ___________________________________________
2. Data i miejsce urodzenia: ___________________________________________
3. Nr ewidencyjny (PESEL): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
4. Telefon: _________________________________________________________
5. Miejsce zameldowania:
Kod __________ Miejscowość _________________________________________
Ulica ______________________________________________ nr ___________
6. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Kod __________ Miejscowość _________________________________________
Ulica ______________________________________________ nr ___________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie potrzeb szkoleniowych (Ustawa z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.)
.................................................................
podpis