Zał. Nr 1 Wzór wniosku o uznanie orzeczenia o

Załącznik Nr 1
Dębno, …………………………
……………………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………...
……………………………………………………………
adres
……………………………………………………………
adres
……………………………………………………………
seria i nr dokumentu tożsamości
……………………………………………………………
seria i nr dokumentu tożsamości
……………………………………………………………
organ wydający i data wydania
……………………………………………………………
organ wydający i data wydania
……………………………………………………………
numer PESEL
……………………………………………………………
numer PESEL
……………………………………………………………
telefon kontaktowy
……………………..……………………………………..
telefon kontaktowy
imię i nazwisko wnioskodawcy / pełnomocnika*
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Dębnie
Proszę o uznanie wyroku rozwodowego*, separacji* lub unieważnienia małżeństwa*
orzeczonego przez organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej i o wpisanie w akcie
małżeństwa sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Dębnie na nazwiska:
……………………………………………………………………………………………..…….
wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa.
Nazwa organu orzekającego, miejscowość, państwo, numer sprawy:
……………………………………………………………………….………………….……..
……………………………….………………………………………………………….……..
Data wydania orzeczenia:
……………………………………………………………………………………………….…..
Data prawomocności orzeczenia:
……………………………………………………………………………………………….…..
Imiona i nazwiska stron:
Kobieta:……………………………………….
Mężczyzna:……………………………………
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego:
……………………………………………………………………………………….…………..
W załączniku przekładam dokumenty niezbędne do uznania orzeczenia, wymienione w atr. 37
Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. wraz z dowodem opłaty
skarbowej za dokonanie stosownej wzmianki dodatkowej na akcie małżeństwa w wysokości
11,00 zł.
........................................................
czytelny podpis
* właściwe podkreślić