wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

PWiK w Głogowie
sp. z o.o.
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
ul Łąkowa 52, 67-200 Głogów
tel. 076 834-21-31
Prosimy o wypełnianie formularza DRUKOWANYMI LITERAMI
FS-ROZ-UMO-2015-v1
Wnioskodawca
Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy
NIP / PESEL
Ulica, nr domu
Kod pocztowy, Miejscowość
Telefon kontaktowy
e-mail
Adres korespondencyjny (obowiązkowo)
Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy
Ulica, nr domu
Kod pocztowy, Miejscowość
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
nr
…………………….………………………..
z dniem
z
…………………….………………………..
dnia
…………………….………………………..
za
wypowiedzeniem*,
, za porozumieniem stron* od dnia…………………….………………………..
które
upłynie
.
Oświadczenia:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji czynności wynikającej
z przedmiotowego wniosku zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Administratorem moich danych
osobowych zawartych we wniosku jest PWiK w Głogowie sp. z o.o. z siedzibą w Głogowie przy ul. Łąkowej 52 i osoba, której dane
dotyczą ma prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji
czynności wynikających z niniejszego wniosku.
Data
Miejscowość
Podpis Inwestora
* niepotrzebne skreślić
FS-ROZ-UMO-2015-v1
Strona 1 z 1