formularz zgłoszeniowy

Projekt jest realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
Wypełnia koordynator projektu:
Data wpływu formularza do Biura Projektu ………………………………………podpis…………………………………………………
Numer identyfikacyjny Kandydata: LEO/PLM/2013/Ostróda/……………………..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Europejskie standardy pracy w gastronomii i hotelarstwie – staże zagraniczne dla
osób bezrobotnych
Nr projektu
2013-1-PL1-LEO02-38472
1. Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie „Europejskie standardy pracy w gastronomii i hotelarstwie – staże
zagraniczne dla osób bezrobotnych” realizowanym przez Szkołę Językową „4Languages” z siedzibą w Ostródzie,
ul. Kolejowa 14 współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”,
program sektorowy: Leonardo da Vinci, akcja: mobilność, typ działania: Leonardo da Vinci PLM
Wyrażam chęć uczestnictwa w 5-cio tygodniowym stażu (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję) :
 Plymouth, Wielka Brytania
 Granada, Hiszpania
2. Dane kandydata:
Imię :
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Płeć:
 kobieta
 mężczyzna
Wiek na dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych:
Imiona rodziców:
………………………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………..
PESEL: ……………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego/paszportu;……………………………
data wydania: ………………………………………………………
data ważności:………………………………………………………
Osoba kontaktowa w razie wypadku:
Dotychczasowy udział w projektach Leonardo da Vinci – PLM Imię i nazwisko:……………………………………………………….
(staże dla osób pracujących i poszukujących pracy)
stopień pokrewieństwa:…………………………………………….
 tak
 nie
adres:……………………………………………………………………..
nr telefonu:………………………………………………………………
3. Adres zameldowania
Ulica:
Miejscowość:
Email :
Telefon stacjonarny:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Telefon komórkowy:
powiat ostródzki:
 tak
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
Nr mieszkania:
 nie
Projekt jest realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
4. Wykształcenie oraz doświadczenie
Wykształcenie (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję) :
 brak
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
(średnie lub zawodowe)
 pomaturalne
 wyższe
(policealne)
Zawód wyuczony:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jestem absolwentem:
 tak
 nie
Data ukończenia szkoły/uczelni: …………………………
Odbyte kursy i szkolenia z zakresu turystyki, hotelarstwa, gastronomii lub pokrewnych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Okres i miejsce zatrudnienia w obszarze turystyki, hotelarstwa, gastronomii lub pokrewnych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Status Kandydata
Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję):
1.  osobą bezrobotną1
2.
 osobą poszukującą pracy2
3.
 absolwentem3
Osoba bezrobotna – to osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy z dn 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w
szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą: 1) niezatrudniona i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia
zatrudnienia 2) nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym 3)
zarejestrowaną we właściwym dla danego miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy 4) ukończyła 18 lat i nie
ukończyła 60 lat/kobiety, 65 lat/mężczyźni
2
Osoba poszukująca pracy - to osoba, o której mowa w art. 1 ust. 3 pkt 1-3 ustawy, poszukująca zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub innej
formy pomocy określonej w ustawie, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy
3
Absolwent – to osoba, która ukończyła klasę programowo najwyższą w danym typie szkoły i otrzymała świadectwo ukończenia tej szkoły dotyczy absolwentów w szkołach objętych systemem oświaty.
1
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
Projekt jest realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
6. Znajomość języków obcych i obsługi komputera:
język angielski:
język hiszpański:
obsługa komputera:
Brak znajomości 
Brak znajomości 
Brak znajomości 
Podstawowa 
Podstawowa 
Podstawowa 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
7. Motywacja do wyjazdu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rekrutacji uczestników w projekcie „Europejskie standardy
pracy w gastronomii i hotelarstwie – staże zagraniczne dla osób bezrobotnych”
…………………………………………………
data i czytelny podpis
9.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności
do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem/am karany/a* za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że
korzystam z pełni praw publicznych, oraz iż wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
10. Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie „Europejskie standardy pracy w gastronomii
i hotelarstwie – staże zagraniczne dla osób bezrobotnych” zawarte w regulaminie rekrutacji i akceptuję jego treść.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
11. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
12. Wykaz dokumentów załączonych do formularza zgłoszeniowego :
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
Projekt jest realizowany przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej
w ramach programu „Uczenie się przez całe życie”
Wykaz dokumentów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TAK
NIE
NIE
DOTYCZY
Zdjęcie legitymacyjne ( podpisane)
zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wyjazdu zagranicę
CV w j. polski i angielskim
List motywacyjny w j. polskim i angielskim
Ksero dowodu osobistego
Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej
Kserokopia dyplomu ukończenia szkoły średniej w przypadku absolwentów kierunków hotelarskich,
turystycznych i gastronomicznych
Zaświadczenie z zakładu pracy o okresie zatrudnienia w przypadku osób mających
doświadczenie w pracy w przedsiębiorstwach branży turystycznej, hotelarskiej bądź
gastronomicznej
Wypełnia koordynator projektu:
Imię i nazwisko Kandydata: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kryterium dostępu
TAK (+)
osoba w wieku 18-35
osoba bezrobotna/poszukująca
pracy
absolwent- kierunek turystyczny,
hotelarski, gastronomiczny lub
pokrewny
doświadczenie zawodowe- branża
turystyczna, hotelarska,
gastronomiczna lub pokrewna
osoba zamieszkała na terenie
powiatu ostródzkiego
Wynik oceny formalnej : pozytywny / negatywny
…………………………………………………
data i podpis koordynatora projektu
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
NIE (-)