formularz zgłoszeniowy

Wypełnia koordynator projektu:
Data wpływu formularza do Biura Projektu ………………………………………podpis…………………………………………………
Numer identyfikacyjny Kandydata: POWERVET/K1/2014/Ostróda/……………………..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Zdobywamy Europejski Rynek Pracy – staże zawodowe dla absolwentów
Nr projektu
2014-1-PL01-KA102-001563
1. Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie „Zdobywamy Europejski Rynek Pracy – staże zawodowe dla
absolwentów” realizowanym przez Szkołę Językową „4Languages” z siedzibą w Ostródzie, ul. Kolejowa 14
współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Rozwój
Wyrażam chęć uczestnictwa w 5-cio tygodniowym stażu (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję) :
 Wielka Brytania
 Hiszpania
 Włochy
2. Dane kandydata:
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Imię :
Płeć:
 kobieta
 mężczyzna
Wiek na dzień złożenia dokumentów rekrutacyjnych:
Imiona rodziców:
………………………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………..
PESEL: ……………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego/paszportu;……………………………
data wydania: ………………………………………………………
data ważności:………………………………………………………
Dotychczasowy udział w projektach Erasmus+
 tak
 nie
Jeśli tak, jaki:
……………………………………………………………………………………
Osoba kontaktowa w razie wypadku:
Imię i nazwisko:……………………………………………………….
stopień pokrewieństwa:…………………………………………….
adres:……………………………………………………………………..
nr telefonu:………………………………………………………………
3. Adres zameldowania
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Email :
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
powiat ostródzki:
 tak
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
Nr mieszkania:
 nie
4. Wykształcenie oraz doświadczenie
Wykształcenie (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję) :
 brak
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne
(średnie lub zawodowe)
 pomaturalne
 wyższe
(policealne)
Ukończona szkoła:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data ukończenia szkoły/uczelni: …………………………
Odbyte kursy i szkolenia z zakresu turystyki, hotelarstwa, gastronomii lub pokrewnych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Okres i miejsce zatrudnienia w obszarze turystyki, hotelarstwa, gastronomii lub pokrewnych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Status Kandydata
Oświadczam, że jestem absolwentem1
szkoły ponagimnazjalnej kierunku turystycznego, hotelarskiego, gastronomicznego lub pokrewnego nie dłużej
niż 1 rok od zakończenia nauki (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję):
1.

TAK
2.

NIE
1
Absolwent – to osoba, która ukończyła klasę programowo najwyższą w danym typie szkoły i otrzymała świadectwo ukończenia tej szkoły dotyczy absolwentów w szkołach objętych systemem oświaty.
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
6. Znajomość języków obcych i obsługi komputera:
język angielski:
język hiszpański:
obsługa komputera:
Brak znajomości 
Brak znajomości 
Brak znajomości 
Podstawowa 
Podstawowa 
Podstawowa 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
Średniozaawansowana 
Zaawansowana 
7. Motywacja do wyjazdu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rekrutacji uczestników w projekcie
„Zdobywamy Europejski Rynek Pracy – staże zawodowe dla absolwentów”
…………………………………………………
data i czytelny podpis
9.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem/am karany/a* za
przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni praw publicznych, oraz iż wszystkie
przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
10. Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie „Zdobywamy Europejski
Rynek Pracy – staże zawodowe dla absolwentów” zawarte w regulaminie rekrutacji i akceptuję jego treść.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
11. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
12. Wykaz dokumentów załączonych do formularza zgłoszeniowego :
Wykaz dokumentów
1.
2.
3.
4.
5.
TAK
NIE
NIE
DOTYCZY
Zdjęcie legitymacyjne ( podpisane)
zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wyjazdu zagranicę
CV w j. polski i angielskim
List motywacyjny w j. polskim i angielskim
Oświadczenie o posiadaniu statusu absolwenta
Wypełnia koordynator projektu:
Imię i nazwisko Kandydata: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kryterium dostępu
TAK (+)
absolwent szkoły ponagimnazjalnejkierunek turystyczny, hotelarski,
gastronomiczny lub pokrewny do 1
roku od zakończenia nauki
osoba zamieszkała na terenie
powiatu ostródzkiego
Wynik oceny formalnej : pozytywny / negatywny
…………………………………………………
data i podpis koordynatora projektu
Biuro projektu: Szkoła Językowa “4 Languages”
ul. Kolejowa 14
14-100 Ostróda
tel. 89 641 02 24
NIE (-)