O C C (z w C o C w C o cz C z k u C (u B U n st p o B u C o w ramac

POW
PSKI
WIAT GOŁDAP
Załącznik 2 ddo Regulaminu
u Projektu
Karta
K
oceny forrmalnej formuularza kwalifik
kacyjnego
KARTA O
OCENY FO
ORMALNE
EJ
FOR
RMULARZ
ZA KWALIIFIKACYJ
JNEGO
w ramacch Program
mu Operacyjn
nego Kapitaał Ludzki 20
007-2013
Prioryteet VI Rynekk pracy otwa
arty dla wszy
zystkich
Działannie 6.2 Wspaarcie oraz promocja
p
prrzedsiębiorcczości i sam
mozatrudniennia
Numer identyfikaacyjny form
mularza kw
walifikacyjn
nego ………
………………
……………
…………
Imię i n
nazwisko kaandydata ……………
…
………………
……………
………………
……………
…………
Ocena
O
kwallifikowalnoości uczestn
nictwa w prrojekcie
O
Osoba
Osoba
spraawdzająca weryfikującca
Takk
Nie
Tak
Niee
Czy
C kandydaat złożył oddpowiedni fo
ormularz kw
walifikacyjn
ny?
Czy
C kandydaat poprawniie wypełnił formularz kkwalifikacyj
yjny?
(zzłożył podppis, wypełniłł wszystkie pola w form
mularzu, formularz zaw
wiera
wszystkie
w
strrony, dołączzył wymagaane załącznniki)
Czy
C kandydaat mieszka na
n terenie powiatu
p
ełckkiego, gołdaapskiego lub
b
oleckiego?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że należży do jednejj z grup wym
mienionych
h
w § 4 ust. 2 w Regulam
minu projektu
u?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że nie by
ył karany zaa przestępsttwo skarbow
we
oraz że korzyysta w pełnni z praw pub
blicznych i posiada pełłna zdolność do
czzynności prrawnych?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że w ciąągu ostatnicch 12 miesięęcy nie posiadał
zarejestrowaanej działalnności gospodarczej i ni e był wspó
ólnikiem lub
b
komplement
k
tariuszem w spółkach osobowych,
o
, ani członkiiem spółdziielni
utworzonych
u
h na podstaw
wie prawa spółdzielcze
s
ego?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że w ciąągu ostatnicch 2 lat nie był
b zatrudniiony
(u
umowa o prrace, umowa zlecenie, umowa o dzzieło lub inne) u
Beneficjenta
B
a lub Wykonnawcy w ram
mach projekktu oraz w Wojewódzk
W
kim
Urzędzie
U
Praacy w Olszttynie i instytucjach wobbec niego nadrzędnych
n
h oraz
nie
n pozostajee w związkuu małżeńskiim lub w fak
aktycznym pożyciu
p
albo
ow
sttosunku pokkrewieństwa lub powin
nowactwa w linii prosteej,
pokrewieństw
wa lub pow
winowactwa w linii boccznej do dru
ugiego stopn
nia
oraz osoby zzwiązane z tytułu
t
przyssposobienia,, opieki, kurateli z
Beneficjente
B
em i/lub praacownikami Beneficjennta lub Wyk
konawcy
uczestnicząc
u
cymi w proccesie rekrutaacji i ocenyy biznesplan
nów?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że wyraża zgodę naa przetwarzanie danych
h
osobowych??
„Mój cel - przedsięb
biorczość”
projekt w
współfinanso
owany przez
z Unię Europe
ejską ze środków Europejskiego Fun
nduszu Społe
ecznego
POW
PSKI
WIAT GOŁDAP
Czy
C kandydaat oświadczzył, że zapozznał się z reegulaminem
m projektu?
Czy
C kandydaat spełnia warunek
w
o po
omocy de m
minimis, któ
órej wartośćć
brutto nie mooże przekrooczyć równo
owartości w złotych kw
woty 200 00
00,00
eu
uro, a w przzypadku podmiotu, któ
óry miał zareejestrowanąą działalnośść
gospodarcząą w sektorzee transportu drogowegoo - równowaartość w zło
otych
kwoty
k
100 0000 euro?
Czy
C kandydaat złożył ośw
wiadczenie o braku ob owiązku zw
wrotu pomoccy
wynikającej
w
z decyzji Komisji
K
Euro
opejskiej uzznającej pom
moc za
niezgodną
n
z prawem lubb ze wspóln
nym rynkiem
m?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że nie posiada zdollności do samodzielneg
go
sffinansowannia działalnoości gospodarczej?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że nie korzysta z innnych środk
ków publiczn
nych,
w tym zwłasszcza ze środków Fund
duszu Pracy,, PFRON orraz w ramacch
PO
P KL na roozpoczęcie działalności
d
i gospodarcczej?
Czy
C kandydaat zamierza zarejestrow
wać działalnność gospod
darczą na
teerenie powiatu ełckiegoo, gołdapsk
kiego lub oleeckiego?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że od dn
nia złożeniaa dokumentó
ów
reekrutacyjnyych do dnia podpisania deklaracji pprzystąpienia do projek
ktu
nie
n dokona zzmiany statuusu na rynku pracy?
Czy
C kandydaat oświadczzył, że nie orrzeczono w
wobec niego zakazu dosstępu
do
d środków, o których mowa
m
w artt. 5 ust. 3 pkkt 1 i 4 ustaw
wy o finanssach
publicznych??
Czy
C kandydaat to osoba zamierzając
z
ca rozpocząąć samodzieelną działaln
ność
gospodarcząą w obszaracch niezwiązzanych z proodukcją rośllinną i/lub
zw
wierzęcą orraz transporrtem drogow
wym towaróów?
…..…………
….…………
…………………………
……………...……..
Osoba ssprawdzająąca: ………
(datta i czytelny podpis)
Osoba w
weryfikująąca: ………
…..…………
…………………………
…………… ..…………….……
(datta i czytelny podpis)
„Mój cel - przedsięb
biorczość”
projekt w
współfinanso
owany przez
z Unię Europe
ejską ze środków Europejskiego Fun
nduszu Społe
ecznego