wniosek _2_ - BZ WBK Leasing

Dotyczy:
[RRRR/MM/DD]
Umowy leasingu / poŜyczki
Numer
z dnia
/
/
[PROSIMY O WPISANIE DANYCH LEASINGOBIORCY LUB POśYCZKOBIORCY
NAZWA
ADRES
ULICA, NUMER LOKALU, KOD
POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ
ADRES E-MAILOWY
NR TEL. KONTAKTOWEGO
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKÓW DOKUMENTÓW LUB
PRZEREJESTROWANIE POJAZDU
Dotyczy pojazdu marki
o numerze rejestracyjnym
W związku z:
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ I WSTAWIĆ ZNAK „X” W WYBRANYM POLU
KRADZIEśĄ/ ZAGUBIENIEM / ZNISZCZENIEM * TABLIC REJESTRACYJNYCH
KRADZIEśĄ/ ZAGUBIENIEM / ZNISZCZENIEM* DOWODU REJESTRACYJNEGO
BRAKIEM MIEJSCA W DOWODZIE REJESTRACYJNYM NA BADANIA TECHNICZNE
UTRAT NALEPKI KONTROLNEJ
Proszę o:
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ I WSTAWIĆ ZNAK „X” W WYBRANYM POLU
W YROBIENIE WTÓRNIKÓW TABLIC REJESTRACYJNYCH (1 SZT /2 SZT *)
W YROBIENIE WTÓRNIKA DOWODU REJESTRACYJNEGO
PRZEREJESTROWANIE POJAZDU
W YROBIENIE WTÓRNIKA NALEPKI KONTROLNEJ
JEDNOCZEŚNIE INFORMUJĘ , Iś FAKT KRADZIEśY DOKUMENTÓW ZOSTAŁ ZGŁOSZONY NA POLICJI
Wraz z wnioskiem przesyłam:
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ I WSTAWIĆ ZNAK „X” W WYBRANYM POLU
DOWÓD REJESTRACYJNY
TABLICE REJESTRACYJNE (1SZT / 2 SZT *)
ODPIS OKRESOWYCH BADAŃ TECHNICZNYCH POJAZDU
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA KRADZIEśY DOKUMENTÓW NA POLICJI
* WSTAWIĆ ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU
OSOBIŚCIE (w Biurze Regionalnym BZ WBK Leasing SA w
W-wie, ul. Powązkowska 44c, po wcześniejszym
telefonicznym uzgodnieniu tel: 791-69-66-93)
Forma odbioru:
PRZESYŁKA KURIERSKA
WaŜne informacje n/t wymaganych dokumentów:
WTÓRNIK DOWODU REJESTRACYJNEGO:
wniosek (przesłany na fax: 061 850 37 59 lub e-mail: [email protected])
odpis okresowych bada technicznych pojazdu (jeśli upłyną ł termin waŜności
pierwotnych badań , wpisanych do dowodu)
zniszczony dokument (w przypadku uszkodzenia dowodu)
pismo z policji (w przypadku kradzieŜ y dokumentu)
PRZEREJESTROWANIE:
wniosek (przesłany na fax: 061 850 37 59 lub e-mail:
[email protected])
dowód rejestracyjny (w przypadku utraty tablic(-y))
tablice rejestracyjne (w przypadku utraty dowodu)
pismo z policji (w przypadku kradzieŜ y)
aktualne badania okresowe
WTÓRNIK TABLICY REJESTRACYJNEJ:
wniosek (przesłany na fax: 061 850 37 59 lub e-mail: [email protected])
pismo z policji (w przypadku kradzieŜ y dokumentu (fax, e-mail))
WTÓRNIK NALEPKI KONTROLNEJ:
wniosek (przesłany na fax: 061 850 37 59 lub e-mail: [email protected])
W celu odbioru wtórnika (-ów ) tablic z Wydziału Komunikacji naleŜ y dostarczyć do Biura Regionalnego w Warszawie dowód
rejestracyjny wraz z tablicą (-ami), będącymi w posiadaniu Klienta.
Za dokonanie czynności objętych niniejszym wnioskiem zobowiązujemy się uiścić opłatę manipulacyjną w wysokości ustalonej zgodnie ze stanowiącą integralną część ww. Umowy Leasingu / Umowy
PoŜyczki, Taryfą opłat i prowizji pobieranych przez Finansującego za czynności związane z obsług umowy.
[RRRR/MM/DD]
DATA
/
PROSIMY O CZYTELNY PODPIS KORZYSTAJĄCEGO***
/
PODPIS KORZYSTAJĄCEGO
***Kto, składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3 na podst. Art. 233 § 1 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88. poz. 553 z 1997 r z późn. zm.).