Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Beneficjent
Zachodniopomorska Grupa Doradcza Sp. z o.o.
Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
Tel. 91 85 22 611/605, e-mail: [email protected]
Tytuł projektu
Kompetencje zawodowe szansą na lepsze jutro
Nr projektu
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Data wpływu formularza (wypełnia pracownik Beneficjenta)
DANE UCZESTNIKA
Podpis osoby przyjmującej formularz (wypełnia pracownik Beneficjenta)
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
PESEL
4.
Płeć
5.
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu
DANE KONTAKTOWE
6.
Kobieta
Wykształcenie
7.
Województwo
8.
Powiat
9.
Gmina
10.
Miejscowość
11.
Ulica
12.
Nr budynku
13.
Nr lokalu
14.
Kod pocztowy
15.
Telefon stacjonarny/ komórkowy
16.
Adres e-mail
Mężczyzna
Niższe niż podstawowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Policealne
Wyższe–I stopnia
Wyższe-II stopnia
Wyższe–III stopnia
_________________________
_________________________
Miejscowość i data
Czytelny podpis uczestnika
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Biuro Projektu: Zachodniopomorska Grupa Doradcza sp. z o. o.
Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
[email protected], Tel. 91 85 22 611
DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU
Informacje o statusie Kandydata
(należy wpisać „TAK”, w miejscu które dotyczy lub „NIE” w miejscu które nie dotyczy )
1.
Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym:
(zgodnie z definicją określoną na podstawie Wytycznych KE dot. monitorowania
i ewaluacji EFS 2014-2020)
1.1.
Osoba długotrwale bezrobotna
STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
(-poniżej 25lat–osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6miesięcy
-powyżej 25lat–osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12miesięcy)
2.
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
3.
Osoba bierna zawodowo, w tym:
(osoba która nie pracuje i która jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotni)
3.1.
Osoba ucząca się w stacjonarnym kształceniu formalnym
(nie dotyczy studentów zaocznych)
4.
Osoba pracująca
5.
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba
obcego pochodzenia
6.
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
7.
Osoba z niepełnosprawnościami
(osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. 1997 nr 123, poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi
w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
(Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535). )
8.
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących,
w tym:
(gospodarstwo domowe, w którym żaden człowiek nie pracuje. Wszyscy
członkowie gosp. domowego są bezrobotni albo bierni zawodowo)
8.1
w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
(dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które
są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem)
9.
10.
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej
i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej – podkreślić jakiej
(innej niż wymienione powyżej, w tym: osoba która nie ukończyła szkoły
podstawowej, osoba z obszarów wiejskich, były więzień, osoba bezdomna lub
wykluczona z dostępu do mieszkań, narkoman)
11.
12.
Osoba opiekująca się dzieckiem do lat trzech
Kobieta samotnie wychowująca dziecko
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Biuro Projektu: Zachodniopomorska Grupa Doradcza sp. z o. o.
Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
[email protected], Tel. 91 85 22 611
STAŻ
PRACY
Informacje o statusie Kandydata
(należy wpisać „X”, w miejscu które dotyczy)
Brak
Do 1 miesiąca
Od 1 do 3 miesięcy
Od 3 do 6 miesięcy
Od 6 do 12 miesięcy
od 1 roku do 2 lat
Od 2 do 3 lat
Od 3 do 5 lat
powyżej 5 lat
KURS
Proszę zaznaczyć interesujące szkolenie (max 2) i następnie podkreślić to szkolenie, którym
jest Pan/i zainteresowana w pierwszej kolejności:
kelner z j.angielskim
kosmetyczka
spawacz met.TIG z j.niemieckim
O naborze wniosków dowiedziałem/am się z/w:
ze strony internetowej www.zgd.com.pl
z facebooka
od znajomych/rodziny
ze spotkań informacyjnych
inne (jakie?): ………………………………………………………………………………………………………………
Ja ………………………………………………………………………………………………….……………… oświadczam, że:
Nazwisko i Imię Kandydata



zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie „Kompetencje zawodowe
szansą na lepsze jutro zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz
akceptuję wszystkie postanowienia w/w Regulaminu;
zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny i wyrażam wolę
dobrowolnego uczestnictwa;
oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
_________________________
Miejscowość i data
_________________________
Czytelny podpis uczestnika
Wymagane załączniki:
1. Osoby niepełnosprawne - Orzeczenie o stopniu niepełnoprawności.
2. Osoby bezrobotne - Zaświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej z PUP.
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Biuro Projektu: Zachodniopomorska Grupa Doradcza sp. z o. o.
Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
[email protected], Tel. 91 85 22 611
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWANIU SIĘ UCZESTNIKA DO PROJEKTU
Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników Projektu „Kompetencje
zawodowe szansą na lepsze jutro realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój 2014-2020, Działanie 1.2. Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na
regionalnym rynku pracy, Poddziałanie 1.2.2. Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia
ludzi młodych, tj. spełniam łącznie następujące wymogi (należy postawić „x” w odpowiednim
kwadracie przy każdym z punktów):
I. Wiek
□ jestem osobą młodą, w wieku 18-29 lat
II. Miejsce zamieszkania
□ zamieszkuję województwo zachodniopomorskie
III. Status na rynku pracy
□ jestem
osobą
bezrobotną,
zarejestrowaną
w
Powiatowym
Urzędzie
Pracy
lub
□ jestem
osobą bierną zawodowo1, pozostającą bez zatrudnienia, nie zarejestrowaną
w Powiatowym Urzędzie Pracy
IV. Status w obszarze edukacji
□
jestem osobą nieuczestniczącą w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym
i jednocześnie
□ w ciągu ostatnich 4 tygodni nie uczestniczyłem/łam w szkoleniu finansowanym ze środków
publicznych (dotyczy udziału w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie,
uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych,
potrzebnych do wykonywania pracy).
V. Inne obszary wykluczenia
□
Nie jestem osobą z pieczy zastępczej lub opuszczającą pieczę(do roku po opuszczeniu
instytucji pieczy).
□ Nie
jestem absolwentem/absolwentką Młodzieżowego Ośrodka
lub Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii (do roku po opuszczeniu).
□ Nie jestem matką przybywającą w Domu Samotnej Matki.
□ Nie jestem osobą młodą opuszczającą Zakład Karny
Wychowawczego
lub Areszt Śledczy(do roku po
opuszczeniu).
□ Mój stan zdrowia umożliwia mi podjęcie pracy.
_________________________
Miejscowość i data
_________________________
Czytelny podpis Uczestnika
1
jako osobę bierną zawodowo należy rozumieć osobę w wieku 15-64 lata pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się
do kategorii osób bezrobotnych (nie jest zarejestrowana w PUP jako osoba bezrobotna, ani jako poszukująca pracy)
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Biuro Projektu: Zachodniopomorska Grupa Doradcza sp. z o. o.
Al. Powstańców Wielkopolskich 33, 70-111 Szczecin
[email protected], Tel. 91 85 22 611