Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA

Oznaczenie sprawy: 7WSzW/2007
Załącznik Nr 4
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PODDANIE SIĘ PROCEDURZE SPRAWDZENIOWEJ W
ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
Nazwa wykonawcy
.................................................................................................
Adres wykonawcy
.................................................................................................
Miejscowość ................................................
Data .....................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na poddanie się procedurze sprawdzającej w celu uzyskania
poświadczenia bezpieczeństwa o klauzuli „ZASTRZEŻONE” zgodnie z ustawą o ochronie informacji
niejawnych (Dz. U. z 2005 Nr .196, poz. 163 z póz. zm.).
....................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)