Znak sprawy: ZP/PA/2-12

Załącznik Nr 3 do SIWZ
Znak sprawy: ZP/PA/2-12
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków,
o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.
„Zakup paliw silnikowych przez Komunalne Przedsiębiorstwo Wielobranżowe
Gogolin Sp. z o. o."
Imię/Nazwisko/Firma Wykonawcy:
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres Wykonawcy: ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Stosownie do treści art. 24 ust. 1 w/w ustawy oświadczam, iż Wykonawca, którego
reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania, w szczególności, że nie otwarto wobec niego
likwidacji ani nie ogłoszono upadłości albo zachodzą okoliczności umożliwiające ubieganie się o
zamówienie określone w art. 24 ust. 1 pkt 2 ww/ ustawy.
..................................................
/miejscowość i data/
................................................................
/czytelny(e) podpis(y) osób(y)
upoważnionych(ej) do reprezentowania
Wykonawcy/