EPINet - University of Virginia

Protokół Po Ekspozycji
EPINet
™
Nr Ident. Ekspozycji _____ Nr Ident. jednostki: (tylko do użytku wew.) _____
FOR MICROSOFT®ACCESS
Data Urazu / Ekspozycji: _ _ / _ _ / _ _ _ _
EX PO SU R E PR EV EN TI ON ►
I N FORM A TIO N N E TWO RK►
Pacjent – Źródło Ekspozycji:
EPINet is a trademark of the University of Virginia.
Windows is a registered trademark of
Microsoft Corporation in the United States and/or other countries.
Operates in Windows 95 and Windows 98 Environments.
© 2000 Becton, Dickinson and Company.
1)
Czy Pacjent – źródło ekspozycji był możliwy do identyfikacji?
V1.2 Poland
1 pacjent znany, wykonano badania
2 pacjent znany lecz nie wykonano badań labor., przyczyna:____________________
3 pacjent nieznany
2)
Czy pacjent – źródło ekspozycji miał oznaczone markery zakażenia HBV, HCV i HIV (uwzględnij również badania
wykonane przed ekspozycją) i zaznacz odpowiednio wynik)
Patogen
Test (zakreśl kołem)
Wynik (zakreśl kołem)
1/2010
Data pobrania
HBV
HbsAg
HbeAg
Anty HBs
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
HCV
Anty-HCV
RNA-HCV met. PCR
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
HIV
Anty-HIV
Limfocyty CD4
Wiremia HIV-RNA
Test potwierdzenia WB
1 pozytywny 2 negatywny
liczba: __________
liczba kopii /ml: __________
1 pozytywny 2 negatywny
3
3
3
3
nie badano
nie badano
nie badano
nie badano
__/__/____
____________
____________________________________
__/__/____
Inne
__/__/____
3)
Jeśli pacjent – źródło został zaliczony do grupy wysokiego ryzyka zakażenia patogenami krwiopochodnymi, zaznacz
wszystkie możliwości, które mogą na to wskazywać:
Biorca prod. krwiopochodnych
Hemofilia
Inne, opisz: __________
Stosowanie śr. odurzających drogą dożylną
Ryzykowne zachowania seksualne
Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych
Dializy
4)
Jeśli pacjent – źródło ekspozycji był HIV dodatni, czy był leczony kiedykolwiek przed ekspozycją jakimkolwiek z niżej
wymienionych leków antyretrowirusowych:?
Nie wiadomo
3TC
IDV
AZT
ddC
Inny lek antyretrowirusowy: ______________________
5) Dodatkowy komentarz o pacjencie-źródle ekspozycji:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Pracownik opieki zdrowotnej (PrOZ):
1)
Czy pracownik był konsultowany:
1 w macierzystym zakładzie pracy (pielęgniarka epidemiologiczna, bezpośredni przełożony, lekarz zakładowy)
2 OPD/ Izba Przyjęć /O. Rat.
3 w ośrodku zajmującym się profilaktyką poekspozycyjną
4 w innym m-scu, opisz_________
2)
Czy PrOZ był szczepiony p-ko wzw B przed ekspozycją?
1- Dawka
2- Dawka
3- Dawka
Jeśli tak, to czy miał oznaczone miano przeciwciał anty-HBs Miano______
2a) Czy pracownica była w ciąży w trakcie ekspozycji?
Jeśli tak, który trymest?
1 Pierwszy
3)
Wyniki badań wyjściowych:
Patogen
Test (zakreśl kołem)
HBV
HbsAg
HbeAg
Anty HBs
HCV
Anty-HCV
RNA-HCV met PCR
_________
1 Tak
2 Drugi
99 Nie
Data badania: _ _ / _ _ / _ _ _ _
2 Nie
3 Trzeci
Wynik (zakreśl kołem)
3 Nie dotyczy
Data pobrania
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
2 negatywny
3 nie badano
__/__/____
_
HIV
Anty-HIV
1 pozytywny
Inny
________
_________________________________
__/__/____
Inny
________
_________________________________
__/__/____
4) Proszę zakreślić wszystkie specyfiki stosowane w leczeniu/ profilaktyktyce poekspozycyjnej u pracownika ochrony
zdrowia i podać dawki
Leczenie
HBIG
Dawka
Data podania
Czas / Uwagi
1. _________________
2. _________________
__/__/____
__/__/____
___________________________________________
___________________________________________
Szczepionka
p-wko wzw B
1. _________________
2. _________________
3. _________________
Dawka przypominająca:___________
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
HIV Lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
HIV Lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
HIV Lek antyretrowirusowy: _____________
__/__/____
___________________________________________
Inne, Lek ___________________________
__/__/____
___________________________________________
5)
Wyniki badań kontrolnych:(Przewidziano miejsce dla wyników powtarzanych testów, jednak protokoły badań mogą
Patogen
HBV
Test (zakreśl kołem)
Wynik (zakreśl kołem)
Data pobrania
Panel 1
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
Panel 2
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
Panel 3
HbsAg
Anty HBs
Anty HBc
1 pozytywny
1 pozytywny
1 positive
2 negatywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
3 nie badano
__/__/____
HCV
Anty-HCV (test 1)
Anty-HCV (test 2)
1 pozytywny
1 pozytywny
2 negatywny
2 negatywny
3 nie badano
3 nie badano
HIV
Anty-HIV (test 1)
Anty-HIV (test 2)
Anty-HIV (test 3)
Anty-HIV (test 4)
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Inny
________
_________________________________
__/__/____
Inny
________
_________________________________
__/__/____
6)
pozytywny
pozytywny
pozytywny
pozytywny
negatywny
negatywny
negatywny
negatywny
nie badano
nie badano
nie badano
nie badano
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
Dodatkowy komentarz:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________