Formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1
do Regulaminu konkursu
NAGRODY
ZA NAJLEPSZE ARTYKUŁY I AUDYCJE POŚWIĘCONE OCHRONIE
KONKURENCJI I OCHRONIE KONSUMENTÓW
W ROKU 2012
= Formularz zgłoszeniowy =
1) Dane zgłaszającego:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..........................................
2) Dane autora materiału:
Imię
……………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko
………………………………………………………………………………………………………..
Dane umożliwiające kontakt z autorem (np. telefon, faks, e-mail)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3) Podstawowe informacje o materiałach (artykułach, audycjach) zgłaszanych na konkurs:
Pierwszy Materiał
Tytuł
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kategoria:
ochrona konkurencji / ochrona konsumentów1
Data publikacji / emisji
…………………………………………………………………………………………………….....
Miejsce publikacji / emisji (gazeta, program radiowy lub telewizyjny, portal internetowy
etc.)
1
Niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………………………………………………..
Drugi Materiał
Tytuł
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kategoria:
ochrona konkurencji / ochrona konsumentów2
Data publikacji / emisji
…………………………………………………………………………………………………….....
Miejsce publikacji / emisji (gazeta, program radiowy lub telewizyjny, portal internetowy
etc.)
…………………………………………………………………………………………………….....
Trzeci Materiał
Tytuł
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kategoria:
ochrona konkurencji / ochrona konsumentów3
Data publikacji / emisji
…………………………………………………………………………………………………….....
Miejsce publikacji / emisji (gazeta, program radiowy lub telewizyjny, portal internetowy
etc.)
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie jestem członkiem Kolegium, o którym mowa w § 7 ust. 1
regulaminu Konkursu.
Data i podpis osoby zgłaszającej4…………………………………………………………………………
2
Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skreślić
4
W przypadku zgłoszeń drogą elektroniczną wpisać imię i nazwisko
3