`^9^^:7:^X`/k^.^.`.`^^j^.`^/^.^`f^`^Aj^.`^^^z^`..

`^9^^:7:^X`/k^.^.`.`^^j^.`^/^.^`f^`^Aj^.`^^^z^`..

Okreslenie wzorow formularzy •.. Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27
OSWIADCZENIE WIAJ/^TKOWE
wojta, zastQpoy wojta^ sokrotarza gminyi skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, oooby
zaraqdzajqcej i cztonka organu zarzqdzajqoogo gminnq ooobq prawnq oraz osoby wydajqcoj dccyzjo
administracyjne w imioniu wojta^
(miej scowosc)
Uwaga:
1. O s o b a s k l a d a j ^ c a
prawd^,
2.
Jezeli
riabryki
zastosowania,
Osoba s k l a d a j ^ c a
nie znajduj^ w
oswiadczenie
dochodow i z o b o w i ^ z a n
malzensk^
jest
do
zgodnego
wypeinienia kazdej
nalezy wpisac
przynaleznosc poszczegolnych
obj^tego
obowi^zana
i zupeinego
poszczegolne
przypadku
3.
oswiadczenie
starannego
konkretnym
"nie dotyczy".
obowi^zana
skladnikow
do m a j ^ t k u
z
z riobryk.
jest
okreslic
maj^tkowych,
odr^nego
i
maj^tku
w s p o l n o s c i ^ maj^tkow^.
4.
Oswiadczenie
maj^tkowe dotyczy
5.
Oswiadczenie
maj^tkowe obejmuje
6.
W czQsci A oswiadczenia
maj^tku
w kraju
rowniez
i za
granic^.
wierzytelnosci
pieni^zne.
cz^sci
zamieszkania
poiozenia
CZEJSC
Ja,
zawarte
s ^ i n f o r m a c j e jawne,
B zas informacje niejawne
dotycz^ce
skladaj^cego oswiadczenie
w
adresu
oraz
miejsea
nieruchomosci.
A
nizej
p o d p i s a n y (a) ,
^^;:^'^.<^/^/.^<^^55/^.
(imiona
^
^
^
nazwisko
oraz nazwisko
P.-^. P^T:Af(^.Q.K^
urodzonyK)
i
^^V^./^^^
rodowe)
.4<^/d.4>l9.Q
w
'^9^^:7:^<'^.'H. '.^/A^X'/k^.^.'.'^^j^.'^/^.^'f^'^Aj^.'^^^z^'........
(miejsce
po
zapoznaniu
r.
o ograniczeniu
osoby
1998
poz.
984
pelni^ce
zatrudnienia,
stanowisko l u b funkcja)
s i ? z przepisami ustawy
prowadzenia
funkcje
z dnia
dzialalnosci
publiczne
( D z . U.
21 s i e r p n i a
gospodarczej
1997
przez
Nr 106, p o z . 679, z
r . Nr 113, p o z . 715 i Nr 1 6 2 , p o z . 1126, z 1999 r . Nr 49,
483, z 2000
r . Nr 26, p o z . 306 o r a z
i Nr 214, p o z . 1806) o r a z u s t a w y
samorz^dzie
gminnym
( D z . U.
z 2001 r . Nr
2002
r . Nr 23, p o z . 220, Nr
153,
poz. 1271 i Nr 214, p o z . 1806),
ustawy
oswiadczam,
wspolnosci
r . Nr
8 marca
113, p o z .
1990 r . o
142, poz. 1591 o r a z
62, p o z . 558, Nr
ze p o s i a d a m
raaj^tkowej
z 2002
z dnia
zgodnie
z
113, p o z . 984, Nr
z a r t . 24ht e j
wchodz^ce w s k l a d m a i z e n s k i e j
l u b s t a n o w i ^ c e moj m a j ^ t e k
odr^bny:
I.
Zasoby
pieni^zne:
- srodki
pieni§zne
zgromadzone
w walucie
polskiej
srodki
pieni^zne
zgromadzone
w walucie
obcej
papiery
wartosciowe:
....
. f???'^
System Informacji Prawnej Lex (Lex dla Samorz^du Terytorialnego) 06/2013 Stan prawny programu: 2013-03-04
Okreslenie wzorow formularzy ... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27
II.
1.
Dom
o powierzchni:
2.
Mieszkanie
tytul
...
prawny:
tytui
rolne:
. .
o wartosci:
< ^ . ^ . ' - ^ - ^ - ^
.
g o s p o d a r s t w a : 'f^'.'fr . ^ ? r ^ ? ^ ^ - i ^ , p o w i e r z c h n i a :
. ^^^^T^'y.h^eAp.
o wartosci:
rodzaj
zabudowy:
,
.y.
C^. . .<^.7yP:^^.
prawny:
Z tego
tytuiu
dochod
w wysokosci:
Inne
.^'T^
. . r^^^^.QP.Q^
3. G o s p o d a r s t w o
tytui
o wartosci:
^ 5^. . . ^ . ^ ^
o powierz^ni:
prawny:
rodzaj
m,
o s i ^ g n ^ i e m (§iapi) w r o k u
nieruchomosci:
-
,
powierzchnia:
przychod
i
i
.^?rz9?^f?<2<^.
'^.'^.
o wartosci:
tytui
ubieglym
^{.^P^.t'i^.^&U^
.^^7^'f:^
prawny:
,
.
^
III.
Posiadam
udziaiy
emitenta
udzialow:
udziaiy
w spoikach
handlowych - nalezy
.
t e stanowi^ pakiet
podac
liczb?
i
,
wi^kszy
n i z 10% u d z i a l o w
w
spolce:
/^.(.<^... ^Yy^f^^.
Z tego
tytuiu
osi^gn^iem(§lam)
wysokosci :
w roku
ubieglym
dochod
w
. .
IV.
Posiadam
akcje w spoikach
emitenta
akcje
handlowych - nalezy
podac
liczb?
i
akcji:
t e stanowi^ pakiet
wi^kszy
ni± 1 0 % a k c j i
w
spolce:
. ^^^t'.T^^^v^^^^'
Z tego
tytuiu
osi^gn^lem(§lam)
w roku
ubieglym
f^<^. . . .-^^fk^f^f^
wysokosci:
dochod
w
V.
Nabyiem{am)
( n a b y l moj malzonek,
przynaleznego
innej
do j e g o m a j ^ t k u
pahstwowej
terytorialnego,
nast^puj^ce
nalezy
podac
osoby
prawnej,
i c h zwi^zkow
mienie,
ktore
opis mienia
z wylaczeniem
odr^bnego)
jednostek
mienia
od Skarbu
Pahstwa,
samorzadu
l u b od komunalnej osoby
podlegalo
prawnej
zbyciu w drodze przetargu
i dati? n a b y c i a ,
od kogo:
^^e^... ^^Y7^^=^:^.
VI.
System Informacji Prawnej Lex (Lex dla Samorz^du Terytorialnego) 06/2013 Stan prawny programu: 2013-03-04
Okreslenie wzorow formularzy ... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27
1.
Prowadz?
prawnq
dzialalnosc
i przedmiot
gospodarcz^^
(nalezy
podac
form?
d z i a l a l n o s c i ) : ...•
^V.fr...^'£>7fy.'=^^^.....
- osobiscie
- wspolnie
Z tego
tytuiu
i dochod
2.
z innymi
osi^gn^lem(?lam)
w rqku
form?
peinomocnikiem
prawnq
l u b jestem
takiej
dzialalnosci
- wspolnie
Z tego
(nalezy
i przedirviot d z i a l a l n o s c i ) :
?-r^
^c,^..
- osobiscie
przychod
. ^fiTly4f^
Zarz^dzam d z i a l a l n o s c i ^ gospodarcz^
podac
ubieglym
w wysokosci:
przedstawicielem
.'^?^-'"?'^r^^^^.-^
f4v'.'?r. .
osobami
.. . ,
z innymi
tytuiu
. . ff^.'^.
osobami
o s i ^ g n ^ i e m (?iam)
w wysokosci:
w ,roku
.
.'f?^^'?^
ubiegi^...
-^f=r^.. . .^^l^fT^.?
VII.
1.
W spoikach
handlowych
(nazwa,
- jestem
czlonkiem
zarzadu
-
jestem
czlonkiem
rady
- jestem
czlonkiem
komisji
siedziba
spolki):
nadzorczej
(od kiedy):
-^-'er.
Z tego
tytuiu
rewizyjnej
osi^gn^lem(?iam)
'^-(Z-.. ^Tv.
w roku
ubieglym
jestem
dochod
^r^pTfC^
1^-^.<:2^.
W spoldzielniach:
-
i^r<>/ffz
(od kiedy):
w wysokosci:
2.
^^7^
.4^<^r'.
( o d ki e d y ) :
czlonkiem
i
zarz^du
.
(od kiedy):
^<2^_ . ^-0_
- jestem
czlonkiem
rady
- jestem
czlonkiem
komisji
.
nadzorczej^
(^,^?^^
(ood d kkiieeddvy LL ;i ^
(od
rewizyjnej
kiedy):
4<-fS^. ./3f<o'?^:(r
Z tego
tytuiu
osi^gn^lem(?lam)
w roku
ubieglym
wysokosci :
T.
3. W f u n d a c j a c h p r o w a d z ^ c y c h
dzialalnosc
dochod w
^
. .^^tr:^?''?^:^^.
gospodarcz^:
'<e2L\\'f<i^r^^xJi^.'.'.'.
-
jestem
czlonkiem
zarz^du
- jestem
czlonkiem
rady
( o d k i e d y I) :• \,
nadzorczej
.
.
.
Z tego
czlonkiem
tytuiu
wysokosci:
komisji
rewizyjnej
osi^gn^iem{§lam)
.
.
c... .
(od kiedy):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <44<fe'
- jestem
.
J
w roku
.'.¥^^c^'.<?^.
( o d kiedy.) :
(oa k i e d y j : .
ubieglym
d o c h o d w/
\
^ G . . < ^ ^ C ? ^ . c ? ^ . . . .
System Informacji Prawnej Lex (Lex dla Samorz^du Terytorialnego) 06/2013 Stan prawny programu: 2013-03-04
Okreslenie wzorow formularzy ... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27
VIII.
Inne
dochody
osi^gane
dziaiainosci
z kazdego
z tytuiu
zarobkowej
tytuiu:
zatrudnienia
l u bzaj?c,
i u b innej
z podaniem
kwot
uzyskiwanych
.,
- •
IX.
Skladniki
mienia
przypadku
pojazdow
rok
ruchomego
o wartosci
mechanicznych
powyzej
10.000
n a l e z y podac mark?,
ziotych
model
(w
i
produkcji ) :
X.
Zobowi^zania
zaci^gni?te
udzielone
pieni?zne o wartosci
kredyty
(wobec
powyzej
i pozyczki oraz
kogo,
w zwi^zku
10.000
ziotych,
w a r u n k i , na j a k i c h
z jakim
zdarzeniem,
w
w tym
zostaly
jakiej
wysokosci) :
'.7A<^. '.'.'.
'.'.'. '^{^jej:^:.:::
./.
(^<Y.Q-.^.9!^7:. ^.^.4^
CZiJSC
B
Powyzsze
233
:::::::::::
oswiadczenie
§ 1 Kodeksu
prawdy
grozi
skladam
karnego
kara pozbawienia
( m i e j scowosdf, 4 l a t a )
swiadomy(a),
za p o d a n i e
^
i z na p o d s t a w i e a r t .
nieprawdy
l u b zatajenie
wolnosci.
(podpis)
System Informacji Prawnej Lex (Lex dla Samorz^du Terytorialnego) 06/2013 Stan prawnyprogramu: 2013-03-04