logo flaga UE

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
KARTA ZGŁOSZENIA
do udziału w projekcie
„ Świat bajek dla brojeckich dzieci”
1. Zgłoszenie dziecka do oddziału przedszkolnego
Zgłaszam moje dziecko do punktu przedszkolnego w Dargosławiu
2. Dane osobowe dziecka:
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Płeć
(właściwe zakreślić)
PESEL
 kobieta
 mężczyzna
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Wiek w latach w chwili
przystąpienia do
projektu
Adres zamieszkania:
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Strona 1 z 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu społecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
3. Dane osobowe rodziców
Matka / opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Tel. kontaktowy
Adres do korespondencji (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Strona 2 z 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu społecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
4. Informacje o stanie zdrowia dziecka – choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania
lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe inne: …………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
5.
Kryteria dodatkowe mające wpływ na wyniki naboru
5.1. Dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci)? – zaznaczyć właściwe
 tak – jeżeli tak proszę podać ilość dzieci zamieszkujących we wspólnym
gospodarstwie domowym ……………..
 nie
5.2. Dziecko z rodziny gdzie jedno lub dwoje rodziców posiada status osoby bezrobotnej? –
zaznaczyć właściwe
 oboje rodziców posiada status osoby bezrobotnej
 jedno z rodziców posiada status osoby bezrobotnej
 dwoje rodziców nie posiada statusu osoby bezrobotnej
Oświadczenia rodziców / opiekunów dziecka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oświadczam/my iż posiadam/my pełnię praw rodzicielskich.
Zobowiązuje się do systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach dodatkowych, wycieczkach
(w tym autokarowych),spacerach poza teren punktu przedszkolnego.
Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie
internetowej przedszkola i artykułach prasowych dotyczących realizacji projektu Świat
bajek dla brojeckich dzieci.
Deklaruję czynny udział w organizacji i działaniu punktów przedszkolnych.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze
stanem faktycznym.
………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………….
czytelny podpis matki i ojca
(prawnych opiekunów)
Strona 3 z 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu społecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
*
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również
przez jej prawnego opiekuna.
Strona 4 z 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu społecznego
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem mojego dziecka do Projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w
celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Świat bajek dla brojeckich dzieci, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści danych osobowych mojego dziecka i ich poprawiania.
…..………………………………………
………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY
PODPIS
RODZICÓW
OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA*
/
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również
przez jej prawnego opiekuna.
Strona 5 z 5
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu społecznego