OŚWIADCZENIE dla Stowarzyszenia SPiNKa

IMIĘ i NAZWISKO
Adres zamieszkania
………………………………………
Miejscowość , data
OŚWIADCZENIE
dla Stowarzyszenia SPiNKa
Oświadczam, że nie korzystałem (am) z żadnej innej formy dofinansowania (z innego źródła)
do kosztów adaptacji mojego pojazdu ………………………………………………………...
(Nr rejestracyjny, marka, model)
………………………………………………..
Podpis Beneficjenta