s WNIOSEK O WYDANIE E-KARTY / AKTUALIZACJA

WYPE£NIÆ DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK O WYDANIE E-KARTY / AKTUALIZACJA DANYCH *
Wype³nia pracownik ZTM
D
IMIENNEJ ZE ZDJÊCIEM
DATA WP£YNIÊCIA WNIOSKU
DUPLIKATU E-KARTY
D
-
M
M
-
R
R
R
NR KARTY
IMIÊ
NAZWISKO
D
D
DATA URODZENIA
-
M
M
R
-
R
R
R
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOή
NR LOKALU
KOD POCZTOWY
NAZWA
DOKUMENT TO¯SAMOŒCI
NUMER
RODZAJ BILETU
NORMALNY
ULGOWY - UPRAWNIENI DO ULGI
Dzieci w wieku od 4 do 7 lat
Inwalidzi s³uchu
Dzieci i m³odzie¿ szkó³ podstawowych i ponadpodstawowych
do ukoñczenia 21 roku ¿ycia (ulga wa¿na z legitymacj¹ szkoln¹)
Studenci szkó³ wy¿szych (ulga wa¿na z legitymacj¹ studenck¹)
Emeryci
Studenci i uczniowie zagranicznych szkó³ wy¿szych i œrednich, nie d³u¿ej ni¿ do
ukoñczenia 26 roku ¿ycia (wraz z legitymacj¹ studenck¹)
Inwalidzi z orzeczeniem ustalaj¹cym umiarkowany
stopieñ niepe³nosprawnoœci
Uczestnicy studiów doktoranckich
BEZP£ATNY - UPRAWNIENI DO BEZP£ATNYCH PRZEJAZDÓW
Niepe³nosprawni w stopniu znacznym wraz z opiekunem
towarzysz¹cym im w pojeŸdzie
Dzieci niedos³ysz¹ce do 16 roku ¿ycia
Zas³u¿eni Honorowi Dawcy Krwi I stopnia
Niewidomi wraz z opiekunem towarzysz¹cym im w pojeŸdzie
nazwa dokumentu uprawniaj¹cego do ulgi lub do bezp³atnego przejazdu, kto wyda³, data wa¿noœci dokumentu (wype³nia pracownik przyjmuj¹cy wniosek)
* - niepotrzebne skreœliæ
R
Miejsce odbioru e-karty
PSB ul. G³owackiego 4, Kielce
PSB ul. ¯ytnia (przy ulicy), Kielce
PSB ul. ¯ytnia 1 (Hala Widowiskowo Sportowa), Kielce
PSB ul. Warszawska 7, Kielce
PSB minidworzec oœ. Œlichowice, Kielce
PSB minidworzec oœ. Œwiêtokrzyskie, Kielce
Powód wydania duplikatu e-karty (wype³nia osoba sk³adaj¹ca wniosek o duplikat)
karta nieczytelna
karta uszkodzona mechanicznie
utrata karty (zgubienie / kradzie¿ - zakreœliæ odpowiednie)
inne ...................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku do³¹czam aktualne zdjêcie na papierze fotograficznym jak do dowodu osobistego, kolorowe lub czarno-bia³e
o wym. 35 x 45 mm podpisane czytelnie na odwrocie
PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
D
D
DATA
-
M
M
-
R
R
R
R
1. Oœwiadczam, ¿e podane przeze mnie we wniosku dane osobowe s¹ pe³ne i prawdziwe.
2. Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych, które poda³am/poda³em we „Wniosku o wydanie e-karty" przez Zarz¹d Transportu
Miejskiego - siedziba: 25-368 Kielce, ul. G³owackiego 4.
3. Oœwiadczam, ¿e zosta³am/zosta³em poinformowana/poinformowany o przys³uguj¹cym mi prawie wgl¹du do treœci dotycz¹cych mnie danych
oraz prawie do ich poprawiania i uzupe³niania.
PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
D
D
DATA
-
M
M
-
R
R
R
R
KWITUJÊ ODBIÓR E-KARTY ORAZ ZDJÊCIA, DANE NA E-KARCIE S¥ ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU
PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
D
DATA
D
-
M
M
-
R
R
R
R