Upoważnienie do odbioru e-karty

................................. dn. ......................
(miejscowość)
(data)
.........................................................................
(imię i nazwisko właściciela e-karty)
.........................................................................
(adres)
.........................................................................
(nr dowodu osobistego)
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Pana/Panią .............................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru e-karty)
legitymującego/legitymującą się dowodem osobistym ..................................................
(nr dowodu osobistego)
do odbioru e-karty wydanej na moje nazwisko.
..............................................
(czytelny podpis zgodny z podpisem
widniejącym na wniosku o wydanie e-karty)