załącznik 5

………………………………………………
Miejscowość, dnia
…………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………
Adres zamieszkania
………………………………
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny, który został na mnie nałożony
na podstawie tytułu egzekucyjnego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.
……………………………….
(własnoręczny podpis)