Załącznik

Załącznik do wniosku o zawarcie umowy;
leasingu
odpłatnego używania
pożyczki
Nazwa (pieczęć) Wnioskodawcy
Data złożenia wniosku
CEL NABYCIA PRZEDMIOTU
W ZWIĄZKU Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ (np. w celu wytworzenia towarów do sprzedaży)
W INNYM CELU (np. używanie na potrzeby własnej konsumpcji)
RODZAJ PROWADZONEJ PODSTAWOWEJ DZIAŁALNOŚCI
*Proszę wybrać jedną odpowiedź
DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA (uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo, chów i hodowla zwierząt, uprawy rolne połączone z chowem zwierząt)
DZIAŁALNOŚĆ USŁUGOWA ZWIĄZANA Z DZIAŁALNOŚCIĄ ROLNICZĄ (przygotowanie pól, ogrodów i sadów do uprawy; zagospodarowanie
łąk i pastwisk, siew, sadzenie i prace pielęgnacyjne, nawożenie i zraszanie oraz ochrona upraw przed szkodnikami i chorobami, uprawa zbóż i
innych upraw, zbiór warzyw i owoców, przycinanie gałęzi drzew i krzewów owocowych, przygotowanie zbiorów do sprzedaży przez: oczyszczanie,
obcinanie, sortowanie, suszenie, wyłuskiwanie itp.; uruchamianie i obsługa systemów irygacyjnych dla celów rolniczych, wynajem maszyn i
urządzeń rolniczych z obsługą)
INNA DZIAŁALNOŚĆ:
RODZAJ PROWADZONEJ POMOCNICZEJ DZIAŁALNOŚCI
*Proszę wybrać jedną odpowiedź
DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA (uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo, chów i hodowla zwierząt, uprawy rolne połączone z chowem zwierząt)
DZIAŁALNOŚĆ USŁUGOWA ZWIĄZANA Z DZIAŁALNOŚCIĄ ROLNICZĄ (przygotowanie pól, ogrodów i sadów do uprawy; zagospodarowanie
łąk i pastwisk, siew, sadzenie i prace pielęgnacyjne, nawożenie i zraszanie oraz ochrona upraw przed szkodnikami i chorobami, uprawa zbóż i
innych upraw, zbiór warzyw i owoców, przycinanie gałęzi drzew i krzewów owocowych, przygotowanie zbiorów do sprzedaży przez: oczyszczanie,
obcinanie, sortowanie, suszenie, wyłuskiwanie itp.; uruchamianie i obsługa systemów irygacyjnych dla celów rolniczych, wynajem maszyn i
urządzeń rolniczych z obsługą)
INNA DZIAŁALNOŚĆ:
CHARAKTER PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ
* Z każdej pary odpowiedzi proszę wybrać jedną
PODSTAWOWE ZAJĘCIE ZAWODOWE (utrzymywanie się ze stałej
pracy w gospodarstwie rolnym bezpośrednio przy produkcji rolnej)
CEL ZAROBKOWY (np.: wytwarzanie towarów na sprzedaż)
UBOCZNE ZAJĘCIE (stanowi jedynie dodatkowe zajęcie, niekoniecznie
zarobkowe)
INNY CEL (np.: konsumpcja własna, działalność dobroczynna,
działalność naukowa)
Z WYKORZYSTANIEM PRACY OSÓB TRZECICH
WYŁĄCZNIE Z OSOBISTYM I RODZINNYM ŚWIADCZENIEM PRACY
CIĄGŁY (w tym sezonowy) I ZORGANIZOWANY
INCYDENTALNY LUB DORYWCZY
FORMA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
*Proszę wybrać jedną odpowiedź
OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA INDYWIDUALNE
GOSPODARSTWO ROLNE (w tym we wspólnej własności), NIE
PROWADZĄCA INNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB
ZAWODOWEJ
ROLNICZE ZRZESZENIE BRANŻÓWE
OSOBA
FIZYCZNA
PROWADZĄCA
DZIAŁALNOŚĆ
GOSPODARCZĄ (w tym również zarejestrowani w ewidencji
działalności gospodarczej jako wspólnicy spólki cywilnej)
INSTYTUT NAUKOWY, SZKOŁA ROLNICZA ITP.
SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
INNA OSOBA PRAWNA: __________________
SPÓŁKA AKCYJNA
INNA OSOBA PRAWNA: __________________
GRUPA PRODUCENCKA
SPÓŁKA KOMANDYTOWA
ROLNICZA SPÓŁDZIELNIA PRODUKCYJNA
SPÓŁKA KOMANDYTOWO – AKCYJNA
KÓŁKO ROLNICZE
INNY PODMIOT ____________________________________
DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI
OKRES PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO (w latach)
SKŁADNIKI PROWADZONEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO
GOSPODARSTWO ROLNE
HA,
w tym:
WŁASNOŚĆ
DZIERŻAWA:
HA;
HA (ROCZNA OPLATA ZA HA
PLN)
Klasa 1
Klasa 2
Klasa 3
Klasa 4
Klasa 5
Inne
KLASA GLEB W HA
*) dotyczy jedynie, jeżeli sprzęt jest finansowany
POSIADANE MASZYNY I URZĄDZENIA ROLNICZE
L.p.
Urządzenie
Ilość
Marka
Rok prod.
Opł. roczna *)
Do .... Roku *)
Przez .....*)
1.
2.
3.
4.
5.
POZOSTAŁY MAJĄTEK PRYWATNY (Wartość, wiek/ Dodatkowe dochody)
Wielkość, Wartość rynkowa
Obciążone TAK/ NIE
Działki, grunty
Nieruchomości
Inne np. przychody z zatrudnienia gdzie
PRODUKCJA PROWADZONEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO
RODZAJ UPRAWY/
HODOWLI
Rok bieżący – 2 lata tj.
Wielkość
produkcji
Wydajność
Rok bieżący – 1 rok tj.
Średnia
Cena w zł
Wielkość
produkcji
Wydajność
Rok bieżący tj.
Średnia
Cena w zł
Wielkość
produkcji
Wydajność
Pszenica
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Jęczmień
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ziemniaki
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Buraki cukrowe
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Rzepak
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Żyto
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Przenżyto
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Kukurydza
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Ha
dt/ha
Krowy mleczne
Szt.
litr/kr
Szt.
litr/kr
Szt.
litr/kr
Krowy ubojne
Szt.
sztuk
kg
Szt.
sztuk
kg
Szt.
sztuk
Maciory hodowlane
Szt.
sztuk
kg
Szt.
sztuk
kg
Szt.
sztuk
Wieprze
Szt.
sztuk
kg
Szt.
sztuk
kg
Szt.
INNE:
sztuk
sztuk
sztuk
sztuk
USŁUGI ŚWIADCZONE PRZY WYKORZYSTANIU POSIADANEGO SPRZĘTU (dane za ostatni rok)
ilość ha/ godz./
szt.
Usługa
Cena PLN/ ha (godz..
szt.)
Kombajn zboż.
Inne:
Kombajn buracz.
Inne:
Prasowanie
Inne
Inne
Inne:
........................................
(miejscowość i data)
ilość ha/ godz./ szt.
Cena PLN/ ha (godz.
szt.)
...........................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy i pieczątka)
.......................................................
(Nr dowodu osobistego)
*Jeśli wymagane Załącznik nr 1 tj. oświadczenie majątkowe wnioskodawcy