Formularz kontaktowy

ENQUIRY FORM
IQ Card Vertriebs GmbH
auerspergstrasse 19 • 4021 Linz • Austria
WNIOSEK O WYDANIE KART
Please use the latest version of Adobe Reader when completing the form. If writing by hand,
please use block capitals.
telefon +43 (0) 732 / 664001 - 99
e-mail: [email protected]
telefax +43 (0) 732 / 664001 - 37
www.iqcard.at
www.iqcard.at
DVR: 4007329
Do wypełnienia pól formularza należy posłużyć się najnowszą wersją programu Adobe Reader. W przypadku
wypełniania pismem odręcznym prosimy używać wielkich liter.
Please send the competed form by e-mail or fax to:
[email protected] or +43 732 / 664001 - 37
1. COMPANY DETAILS: Dane wnioskujacej firmy:
Podpisany formularz przesłać mailem lub faksem do:
[email protected] lub +43 732 / 664001 - 37
Company name:
nazwa firmy:
Street:
Postcode:
City:
ulica: kod poczt:
miejscowosc:
Phone:Fax:
telefon:
fax:
Mobile phone: E-mail:
telefon kom: e-mail:
VAT no.: Website:
VAT Nr.:
website:
Commercial register no.: State:
REGON: kraj:
2. CONTACT PERSON /Osoba kontaktowa:
Name:
Job title:
nazwisko, imie: funkcja:
Phone: Fax:
telefon: fax:
Mobile phone: E-mail:
telefon kom: e-mail:
3. PLANNED MONTHLY FUEL CONSUMPTION USING THE IQ CARD:
Planowane obroty:
in Austria:
w Austrii:
ltr.
litry
in Belgium:
w Belgii:
ltr.
litry
in Slovenia:
w Slowenii:
ltr.
litry
in Germany:
w Niemczech:
ltr.
litry
in Netherlands:
w Holandii:
ltr.
litry
in Luxembourg:
w Luksemburgu:
ltr.
litry
in Spain:
w Hiszpanii:
ltr.
litry
in Romania:
w Rumunia:
ltr.
litry
in France:
w Francja:
ltr.
litry
in Bulgaria:
w Bułgarii:
ltr.
litry
in Hungary:
w Węgry:
ltr.
litry
in Poland:
w Polsce:
ltr.
litry
in Denmark:
w Danii:
ltr.
litry
4. NUMBER OF VEHICLES (enter information):
Dane dot. pojazdow:
5. MAIN ROUTES / Glowne trasy przewozow:
Cars /Transporters Trucks /Buses
sam.osobowe/transportery
poj.ciez/ autobusy
Please list the main routes you use in Austria / informacje o trasach przejazdow w Austrii:
6. PREFERRED IQ CARD TYPE / PREFEROWANY RODZAJ IQ CARD:
Regular iodłożone terminy płatności
Pre-Paid-Card
karta przed-płacona
Cash Card
płatność gotowką lub kartą bankową
(funkcjonuje tylko w Austrii)
Please send us the completed form by e-mail or fax. We will send you an individual
price quotation based on the detailed information you provide.
Uprzejmie prosimy o przeslanie wypelnionego formularza per e – mail lub faksem.
Przeslane dane beda pomocne w sporzadzeniu indywidualnej oferty.
pany
Your Com
Adress
Postcode try
City • Coun
No.:
700093
0 001104
0001 1
9
5
print form