załącznik nr 5

Załączltik ltr 5
n]iejsco\\,ośći data
PESEL
OŚWI ADCZENlE
powiatowego
oświadczanr, że nie będę wnosił(a) roszczeń do komerrdanta
państwowej straży pożamej w obomikaclr oraz do irlnych funkcjonariuszy komendy
powiatowej psp w obomikach o w}płatę odszkodowania z tl,tułu ewentualr-rego wypadku
zaish-riałego podczas udziału w postępowaniu rekrutacyjnym.
!l),1ttlty po(lpis \kllldtlitle.go oś\,iild.l§ric