ZGODA PRZESTAWICIELI USTAWOWYCH NA

ZGODA PRZESTAWICIELI USTAWOWYCH NA UCZESTNICTWO W
ZAWODACH, KTÓRE ODBĘDĄ SIĘ PODCZAS IMPREZY:
th
SINIOR SKŁAD FAMILY 9
ANNIVERSARY JAM
Ja
niżej
podpisany/a,
oświadczam,
iż
jako
przedstawiciel
ustawowy
_______________________________________________
[IMIĘ
I
NAZWSKO
UCZESTNIKA] będącej/ego osobą poniżej 18 roku życia, niniejszym wyrażam zgodę na
th
jej/jego udział w zawodach, które odbędą się podczas imprezy SINIOR SKŁAD FAMILY 9
ANNIVERSARY JAM w dniu 06.07.2013r. w Scenie Muzycznej GAK oraz wyrażam zgodę na
odbiór nagrody pieniężnej wygranej w w/w zawodach, a także na wszelkie postanowienia
zawarte w Regulaminie Imprezy do którego niniejsze oświadczenie stanowi Załącznik.
PODPIS(Y) PRZEDSTAWICIELA/I USTAWOWEGO / USTAWOWYCH (RODZICE)
IMIĘ I NAZWISKO:
(przedstawiciel ustawowy)
(pisane drukowanymi literami)
……………………………………
……………………………………
(podpis)
IMIĘ I NAZWISKO:
(przedstawiciel ustawowy)
(pisane drukowanymi literami)
…………………………………….
…………………………………….
(podpis)
DATA: _________________________