DEKLARACJA UCZESTNICTWA Organizator: „Podróże Bez Granic

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Organizator: „Podróże Bez Granic” Portal Turystyczny dla Osób z Niepełnospranością i Nie Tylko…
przy formalnym wsparciu GFT Centrum Podróży, ul Wąwozowa 18, 02-798 Warszawa.
Nazwa: Wszystkie drogi prowadzą do Rzymy! Wyjazd autokarowy do Rzymu.
Termin: 11-18 listopada 2012
Uczestnicy: 12 osób z niepełnosprawnością i 6 opiekunów. Jednym z opiekunów będzie jednocześnie
licencjonownay pilot wycieczek zagranicznych i organizator wyjazdu ze strony Portalu Podróże Bez
Granic, Marta Ostrowska.
Zakwaterowanie: Dom Pielgrzyma Jana Pawła II im. Księdza Orione. Dom Pielgrzyma oferuje
darmowe zakwaterowanie wraz z pełnym wyżywieniem dla 18 osób (12 osób o stopniu
niepełnosprawności umiarkowanym lub znacznym i 6 opiekunów)
Adres Domu Pielgrzyma: Via della Camilluccia 20, 00135 Rzym, www.casaperferiedonorioneroma.it
Wartość wyjazdu: 1600 zł. Kosztu uczestnictwa 1000 zł. Cena wyjazdu obejmuje:
- transport autokarowy na trasie Warszawa – Rzym – Warszawa,
- opłaty za wjazd do Rzymu oraz transport uczestników podczas zwiedzania Rzymu,
- zakwaterowanie i wyżywienie w Rzymie (3 posiłki),
- wyżywienie podczas podróży (śniadanie i obiadokolacja),
- taksa klimatyczna,
- opieka licencjonowanego pilot wycieczek,
- usługi licencjonowanego przewodnika z językiem polskim po Rzymie,
- pełne ubezpieczenie każdego z uczestników (z rozszerzeniem o choroby przewlekłe w przypadkach, w
których jest to konieczne – prosimy o zaznaczenie tego w zgłoszeniu).
WARUNKI UCZESTNICTWA:
a) Warunkiem uczestnictwa w wycieczce autokarowej do Rzymu jest przesłanie prawidłowo
wypełnionej deklaracji do 15 czerwca oraz uiszczenie opłaty za wyjazd w dwóch ratach (I rata w
wysokości 500 zł oraz do 15.07.2012, II rata w wysokości 500 zł należy do 15.09.2012).
Dane do przelewu:
GIFT Centrum Podróży, ul. Wąwozowa 18, 02-798 Warszawa
Multibank: 941140 2017 0000 4502 0617 7614
Tytułu przelewu: PODRÓŻE BEZ GRANIC_imię i nazwisko
b) W przypadku rezygnacji zaliczka nie podlega zwrotowi. W przypadku rezygnacji po 30.09.2012 nie
ma możliwości zwrotu opłaty za udział w wycieczce. W szczególnych przypadkach istnieje możliwość
wpisania innego uczestnika w miejsce uprzednio zgłoszonego, za którego uiszczono zapłatę,
c) Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze i rzeczy wartościowe uczestników,
d) Uczestnik wycieczki korzysta i czynnie uczestniczy we wszystkich zajęciach organizowanych przez
organizatora i stosuje się do regulaminu placówki noclegowej,
e) Uczestnik ponosi materialną odpowiedzialność za szkody powstałe z winy uczestnika,
f) W sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia upoważniam opiekuna (pilota) do podejmowania decyzji w
sprawie podjęcia leczenia szpitalnego, zabiegów diagnostycznych i operacji,
DANE UCZESTNIKA:
Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Dowód osobisty (paszport):
Wydany przez:
Data ważności dokumentu:
Adres zameldowania:
Rodzaj i stopień niepełnosprawności:
Kontakt telefoniczny:
e-mail:
w razie konieczności powiadomić:
Deklaruję moje uczestnictwo w wycieczce do Rzymu i zobowiązuję się do wpłaty zaliczki w kwocie
500 zł do dnia 15.07.2012, pozostałą część tj. 500 zł do dnia 15.09.2012
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem i warunkami wyjazdu. Jednocześnie oświadczam, że
stan zdrowia pozwala mi na udział w tej wycieczce.
Oświadczam, iż potrzebuję ubezpieczenie z rozszerzeniem o choroby przewlekłe: TAK / NIE.
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych do
wszystkich celów związanych ze złożoną przeze mnie deklaracją, zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997r.)
Podpis uczestnika: Miejscowość i data: