oświadczenie o osiągniętym dodatkowym dochodzie

Imię i nazwisko..............................................................................................................
Adres zamieszkania.........................................................................................................
O ŚW IA D C ZE N IE O O SI Ą G N IĘ T YM DO D AT K O W YM D O CH O D Z IE
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 §1 ustawy z dnia 06
czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 533 z późn. zm.) – o św i a dc z a m ,
co następuje:
1. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŜenia wniosku o stypendium szkolne
osiągnąłem(am) dochód jednorazowy w wysokości............................................. zł
z tytułu ...............................................................................................................
(np. nagroda, premia, darowizna, sprzedaŜ, spadek, trzynasta pensja, odszkodowanie i inne)
PowyŜszy dochód osiągnąłem(am) w miesiącu..........................................................
2.
W ciągu 12 miesięcy poprzedzających złoŜenie wniosku o stypendium szkolne
osiągnąłem(am)
dochód
naleŜny
(jako
wyrównanie)
za
okres
od ................................. do ................................. w wysokości ...........................
z tytułu ...............................................................................................................
(renty, emerytury, wynagrodzenia, alimentów, inne)
PowyŜszy dochód osiągnąłem(am) w miesiącu..........................................................
3. W miesiącu ......................................... osiągnąłem(am) dochód z pracy dorywczej
(miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku)
w wysokości...................................................................................................... zł
...............................................................................................................
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie:
art. 233 § 1 – Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Podstawa prawna:
art. 8 ust. 11 i 12 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (Dz. U. z 2009 r. Nr
175 poz. 1362 z późn. zm).