Protokół odbioru nagrody głównej w postaci samochodu osobowego

Oświadczenie zwycięzcy
loterii organizowanej
pod nazwą
„Wielka Loteria”
Zwycięzcą został:
Imię i nazwisko zwycięzcy: ___________________________________________________________________________________________
Adres korespondencyjny w Polsce:
__________________________________________________________________________________________________________________
Numer telefonu, zgodny z numerem telefonu, z którego uczestnik dokonał zgłoszenia:
_________________________________________________________________________
Zwycięzca oświadcza, że dokonał zgłoszenia działając jako konsument w rozumieniu art. 221 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks
cywilny (Dz. U. z 2016r., poz. 380). Ponadto zwycięzca oświadcza, że nie jest osobą, o której mowa w pkt. 2.2. regulaminu loterii
promocyjnej organizowanej pod nazwą „Wielka Loteria”, tj. nie jest pracownikiem i przedstawicielem Organizatora, tj. Agencja Warszawa
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowo akcyjna z siedzibą w Warszawie, Hasbro Poland Sp. z o.o. z siedzibą w
Warszawie, Carrefour Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, jak również pracownikiem innych podmiotów biorących bezpośredni udział
w przygotowaniu i prowadzeniu Loterii, oraz członkiem ich rodzin.
Zwycięzca oświadcza, że zapoznał się z regulaminem loterii promocyjnej organizowanej pod nazwą „Wielka Loteria”.
Zwycięzca wyraża zgodę na przetwarzanie wszystkich podanych powyżej oraz podanych w zgłoszeniu danych osobowych przez
Organizatora, w celu przeprowadzenia loterii promocyjnej „Wielka Loteria” (w tym w celu ustalenia zwycięzców loterii i wydania im
nagród). Administratorem danych osobowych jest Organizator.
Zwycięzca oświadcza, że został poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zwycięzca
oświadcza, iż został poinformowany o dobrowolności podania jego danych osobowych jak również o fakcie, iż podanie jego danych
osobowych jest niezbędne w celu ustalenia zwycięzców loterii i wydania im nagród.
Zwycięzca
__________________