form_ofertowy

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
dotyczący postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na zakup i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki
Zdrowotnej Przychodni Miejskiej w Józefowie
Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku
1.
Dane Wykonawcy:
____________________________________________________________________
/nazwa firmy/
____________________________________________________________________
/adres siedziby/
____________________________________________________________________
/nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/rejestru podmiotów leczniczych, dane kontaktowe/
2.
Oświadczam, że:
a) zapoznałem/łam się z treścią: ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zakup i
dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni
Miejskiej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7; SIWZ i
wszystkimi
załącznikami
do
SIWZ,
a
także
FORMULARZEM
ASORTYMENTOWO-CENOWYM i nie wnoszę zastrzeżeń;
b) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz danych podmiotu, którego reprezentuję przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
zakresie niezbędnym do realizacji postępowania o udzielenie zamówienia oraz
wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi
prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich
usunięcia.
c) zgłaszam ofertę na sprzedaż i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu
Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
rodzajach, liczbie i jednostkach miary określonych w FORMULARZU
ASORTYMENTOWO-CENOWYM, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego
FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich sprzedaży i dostawy w
okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku.
3.
4.
W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię
Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do
zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie.
Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z
załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO.
Załączniki do FORMULARZA OFERTOWEGO:
1) FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY;
2) oświadczenie, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w art.
22 ust. 1 pzp i SIWZ;
3) oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24
ust. 1 pzp;
4) oświadczenie Wykonawcy, o którym mowa w art. 26 ust. 2d pzp;
5) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców;
6) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do
rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt
2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1
pkt 2 ustawy.
7) kopię dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do wykonywania działalności
lub czynności objętych przedmiotem zamówienia, jeżeli przepisy prawa nakładają
obowiązek ich posiadania, w szczególności koncesji, zezwolenia lub licencji;
8) wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, dostaw lub usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania
warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu
składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli
okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu
potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane
należycie;
9) opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że
wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej
działalności związanej z przedmiotem zamówienia;
10) wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełniania warunków udziału w
postępowaniu na potencjał innych podmiotów, które będą brały udział w realizacji
części zamówienia, przedkłada także dokumenty dotyczące tego podmiotu w zakresie
wymaganym dla wykonawcy, określonym pkt VI.1.2 i VI.1.8.
11) Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, poza oświadczeniami wskazanymi w pkt.
2-4, 13
przedkłada dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce
zamieszkania potwierdzający, że:
 nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert;

nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony
nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert
12) oświadczenie o posiadaniu dokumentów potwierdzających iż oferowane produkty
spełniają wymogi dopuszczenia stosowania na terytorium RP.
P.M.341(17)2014
Zał . nr 1 do formularza ofertowego
Formularz ofertowo- cenowy
L
p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ilość
Asortyment
–nazwa
handlowa
J.m.
Szczepionka przeciwko błonicy tężcowi i
krztuścowi (zawierające trzy antygeny
krztuśca
Poliomyeltis
i
przeciwko
AEMOPHILUS, I NFLUENZAE typ B –
koniugowana
w
ampułkostrzykawce,
hemaglutynia.
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi ,
krztuścowi wirusowemu zapaleniu wątroby
B Poliomyeltis i przeciwko
HAEMOPHILUS, I NFLUENZAE typ B –
koniugowana.
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i
krztuścowi zawierająca trzy antygeny
krztuśca.
Rekombinowana szczepionka przeciw
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Do
stosowania w schemacie 0-1-6 miesięcy i w
schemacie 0-7-21 dni i 12 miesięcy
.Przeznaczona dla młodzieży i dorosły od 16
roku życia zawierająca 20 ug antygenu HBS.
Inaktywowana szczepionka przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby Typu A dla
osób powyżej 18 roku życia, zawierająca
1440 j ELISA wirusów WZW A w postaci
ampułko strzykawki 1 ml.
Skojarzona szczepionka przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i
Typu B Dla młodzieży od 16 roku życia i
dorosłych.
Szczepionka przeciwko rota wirusom,
zawierająca ludzki rota wirus. W postaci
proszku i rozpuszczalnika do sporządzenia
zawiesiny doustnej. Do stosowania w
schemacie dwudawkowym.
Szczepionka zawierająca żywe atenuowane
wirusy Varicella zoster ( typ oka ) nie mniej
niż 2000 PFU 0,5 ml fiolka +
ampułkostrzykawka 0,5 ml.
Szczepionka przeciw hepatitis A do
czynnego uodpornienia przeciwko zakażeniu
wirusem zapalenia wątroby typu A
przeznaczone dla osób od 1 roku życia do 18
roku życia.
ampułkostrzykawka
200
sztuk
ampułkostrzykawka
200
sztuk
ampułkostrzykawka
20 sztuk
ampułkostrzykawka
150
sztuk
ampułkostrzykawka
3 sztuki
ampułkostrzykawka
15 sztuk
ampułkostrzykawka
80 sztuk
ampułkostrzykawka
40 sztuk
Proszek i zawiesina do sporządzania
zawiesiny do wstrzykiwań. Szczepionka
przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi
(bezkomórkowa, złożona, zawierająca dwa
antygeny krztuśca-toksoid błonicy i
hemaglutyninę włókienkową), poliomyelitis
(inaktywowana) i haemophilus typ b
(skonfigurowana), adsorbowana. Fiolka z
proszkiem i ampułko-strzykawka z
ampułkostrzykawka
ampułkostrzykawka
40 sztuk
200sztuk
Cena
jednostkowa
netto
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
%
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
oferowanej
szczepionki
zawiesiną, z 2 osobnymi igłami – pudełko po
1 szt.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Roztwór do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. Szczepionka przeciw
pneumokokom polisacharydowa 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml z dołączoną igłą w
tekturowym pudełku 23 serotypy
Ampułko strzykawka po 0,25 ml z dołączona
igła w tekturowym pudełku. Szczepionka
przeznaczona do czynnego uodpornienia
przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia
opon mózgowych i mózgu. Przeznaczona dla
dzieci od 1 roku życia do 16 lat. Do
szczepienia w schemacie 0-,1-3,i 5-12
miesięcy oraz w schemacie przepisowym 014 dni.
ampułkostrzykawka
15sztuk
50 sztuk
ampułkostrzykawka
Zawiesina do wstrzykiwania. Szczepionka
przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi(
bezkomórkowa, złożona)adsorbowana o
zmniejszonej zawartości antygenów 0,5 ml
dostosowania osób powyżej 4 roku życia .
Zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce. Szczepionka przeciw grypie
(rozszczepiony wirion), inaktywowana 1
ampułko-strzykawka po 0,5 ml z dołączoną
igłą w tekturowym pudełku.
Szczepionka przeciw meningokokom grupy
C, zwierająca polisacharyd otoczkowy
sprzężony z białkiem nośnikowym,
stosowany u dzieci i dorosłych od 2miesiąca
życia.
Szczepionka przeciw zakażeniom
pneumokokami –13 Walentyna
(polisacharydowa), skningowana. Zawiera
polisacharydy pneumokokowyserotyp
1,2,4,5,6A,6B,7F,9r,14,18c,19A,19F,23F.
ampułkostrzykawka
50 sztuk
ampułkostrzykawka
500
sztuk
ampułkostrzykawka
15 sztuk
ampułkostrzykawka
150
sztuk
Pentawalentna szczepionka przed
zakażeniem wirusami typu G1,G2,G3,G4,P1A(8), czynne uodpornienie
niemowląt od 6 tygodnia życia w celu
zapobiegania biegunkom wywołanym
zakażeniem wirusa Rota.
ampułkostrzykawka
Szczepionka przeciwko wirusowi
brodawczaka ludzkiego ( typ 6,11,16,18).
ampułkostrzykawka
Szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka
ludzkiego (typ 16 i18) rekombinowana
system audiuwantowa, adsorbowana
zawiesina w ampułkostrzykawce+ igła
dawka 0,5 ml do wstrzyknięć
domięśniowych
Zawiesina do wstrzykiwań. Szczepionka
przeciw zapaleniu wątroby typu B 1 ml
zawiera antygen powierzchniowy, wirusa,
zapalenie wątroby typu B rekombinowany
10 mq,
Szczepionka czterowalentna,
skonfigurowana, do czynnego uodpornienia
dzieci i osób dorosłych powyżej 1 roku życia
przeciwko inwazyjnej chorobie
meningokokowej.
120
sztuk
15 sztuk
174
sztuk
ampułkostrzykawka
300
sztuk
ampułkostrzykawka
30 sztuk
22
23
Zawiesina do wstrzyknięć w
ampułkostrzykawce .Szczepionka przeciwko
błonicy ,tężcowi, krztuścowi, bez
komórkowa złożona o zmniejszonej
zawartości antygenu dla dzieci po
ukończeniu 4 roku życia.
ampułkostrzykawka
Sześciowalntna szczepionka przeciwko
tężcowi błonicy, krztuścowi wirusowemu
zapaleniu wątroby typy B polio
haemophilusinfluenzae typ B do szczepienia
niemowląt i dzieci w wieku od 6 tygodnia do
24 miesiąca
ampułkostrzykawka
50
20
RAZEM :
Słownie wartość netto:
Słownie wartość brutto:
Podpis osoby upoważnionej
____________________