form_ofertowy

Załącznik nr 1 do SIWZ
P.M.341(27)2015
FORMULARZ OFERTOWY
dotyczący postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na zakup i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki
Zdrowotnej Przychodni Miejskiej w Józefowie
Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2016 roku
1.
Dane Wykonawcy:
____________________________________________________________________
/nazwa firmy/
____________________________________________________________________
/adres siedziby/
____________________________________________________________________
/nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/rejestru podmiotów leczniczych, dane kontaktowe/
2.
Oświadczam, że:
a) zapoznałem/łam się z treścią: ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zakup i
dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodni
Miejskiej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7; SIWZ i
wszystkimi
załącznikami
do
SIWZ,
a
także
FORMULARZEM
ASORTYMENTOWO-CENOWYM i akceptuję ich treść;
b) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz danych podmiotu, który reprezentuję przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
zakresie niezbędnym do realizacji postępowania o udzielenie zamówienia oraz
wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi
prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich
usunięcia.
c) zgłaszam ofertę na sprzedaż i dostawę szczepionek do Samodzielnego Zakładu
Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w
rodzajach, liczbie i jednostkach miary określonych w FORMULARZU
ASORTYMENTOWO-CENOWYM, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego
FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich sprzedaży i dostawy w
okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2016 roku.
3.
4.
W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię
Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do
zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie.
Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z
załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO.
Załączniki do FORMULARZA OFERTOWEGO:
1) FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY;
2) oświadczenie, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w art.
22 ust. 1 pzp i SIWZ;
3) oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, o których mowa w art. 24
ust. 1 pzp;
4) oświadczenie Wykonawcy, o którym mowa w art. 26 ust. 2d pzp;
5) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców;
6) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do
rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt
2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1
pkt 2 ustawy.
7) kopię dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do wykonywania działalności
lub czynności objętych przedmiotem zamówienia, jeżeli przepisy prawa nakładają
obowiązek ich posiadania, w szczególności koncesji, zezwolenia lub licencji;
8) wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, dostaw lub usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania
warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu
składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli
okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu
potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane
należycie;
9) opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że
wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej
działalności związanej z przedmiotem zamówienia;
10) wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełniania warunków udziału w
postępowaniu na potencjał innych podmiotów, które będą brały udział w realizacji
części zamówienia, przedkłada także dokumenty dotyczące tego podmiotu w zakresie
wymaganym dla wykonawcy, określonym pkt VI.1.2 i VI.1.8.
11) Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, poza oświadczeniami wskazanymi w pkt.
2-4, 13
przedkłada dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce
zamieszkania potwierdzający, że:
nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert;
nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony
nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o
dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo
składania ofert
12) oświadczenie o posiadaniu dokumentów potwierdzających iż oferowane produkty
spełniają wymogi dopuszczenia stosowania na terytorium RP;
13) Oświadczenie o terminie ważności szczepionki.
Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO
L
p
1
21)
3
42)
53)
64)
7
8
9
10
Asortyment – nazwa
handlowa
J.m.
Ilość
Szczepionka przeciwko błonnicy tężcowi i
krztuścowi (zawierające trzy antygeny krztuśca
Poliomyeltis i przeciwko AEMOPHILUS, I
NFLUENZAE typ B – koniugowana w
ampułkostrzykawce, hemaglutynia.
Szczepionka przeciwko błonnicy, tężcowi ,
krztuścowi wirusowemu zapaleniu wątroby B
Poliomyeltis i przeciwko HAEMOPHILUS, I
NFLUENZAE typ B – koniugowana.
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i
krztuścowi zawierająca trzy antygeny krztuśca.
ampułkostrzykawka
150
ampułkostrzykawka
150
Sztuk
ampułkostrzykawka
15
Sztuk
Rekombinowana szczepionka przeciw wirusowemu
zapaleniu wątroby typu B. Do stosowania w
schemacie 0-1-6 miesięcy i w schemacie 0-7-21 dni
i 12 miesięcy .Przeznaczona dla młodzieży i dorosły
od 16 roku życia zawierająca 20 ug antygenu HBS.
Inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowemu
zapaleniu wątroby Typu A dla osób powyżej 18 roku
życia, zawierająca 1440 j ELISA wirusów WZW A
w postaci ampułko strzykawki 1 ml.
Skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu
zapaleniu wątroby typu A i Typu B Dla młodzieży
od 16 roku życia i dorosłych.
Szczepionka przeciwko rotawirusom, zawierająca
ludzki rotawirus. W postaci proszku i
rozpuszczalnika do sporządzenia zawiesiny
doustnej. Do stosowania w schemacie
dwudawkowym.
Szczepionka zawierająca żywe atenuowane wirusy
Varicella zoster ( typ oka ) nie mniej niż 2000 PFU
0,5 ml fiolka + ampułkostrzykawka 0,5 ml.
Szczepionka przeciw hepatitis A do czynnego
uodpornienia przeciwko zakażeniu wirusem
zapalenia wątroby typu A przeznaczone dla osób od
1 roku życia do 18 roku życia.
ampułkostrzykawka
400
Sztuk
ampułkostrzykawka
3
sztuki
ampułkostrzykawka
15
sztuk
ampułkostrzykawka
20
sztuk
ampułkostrzykawka
50
sztuk
ampułkostrzykawka
20
sztuk
Proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do
wstrzykiwań. Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi,
krztuścowi (bezkomórkowa, złożona, zawierająca
dwa antygeny krztuśca-toksoid błonicy i
hemaglutyninę włókienkową), poliomyelitis
(inaktywowana) i haemophilus typ b
(skonfigurowana), adsorbowana. Fiolka z proszkiem
i ampułko-strzykawka z zawiesiną, z 2 osobnymi
igłami – pudełko po 1 szt.
ampułkostrzykawka
150
sztuk
sztuk
Cena
jednostkowa
netto
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
%
Wartość
netto
Wartość
brutto
11
12
13
14
5)
15
16
17
6)
18
19
20
21
22
23
24
Roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce.
Szczepionka przeciw pneumokokom
polisacharydowa 1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml z
dołączoną igłą w tekturowym pudełku 23 serotypy
Ampułko strzykawka po 0,25 ml z dołączona igła w
tekturowym pudełku. Szczepionka przeznaczona do
czynnego uodpornienia przeciwko wirusowi
kleszczowego zapalenia opon mózgowych i mózgu.
Przeznaczona dla dzieci od 1 roku życia do 16 lat.
Do szczepienia w schemacie 0-,1-3,i 5-12 miesięcy
oraz w schemacie przepisowym 0-14 dni.
Zawiesina do wstrzykiwania. Szczepionka
przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi(
bezkomórkowa, złożona)adsorbowana o
zmniejszonej zawartości antygenów 0,5 ml
dostosowaniau osób powyżej 4 roku życia .
Zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce.
Szczepionka przeciw grypie (rozszczepiony wirion),
inaktywowana 1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml z
dołączoną igłą w tekturowym pudełku.
Szczepionka przeciw meningokokom grupy C,
zwierająca polisacharyd otoczkowy sprzężony z
białkiem nośnikowym, stosowany u dzieci i
dorosłych od 2miesiąca życia.
Szczepionka przeciw zakażeniom pneumokokami –
13 Walentyna (polisacharydowa), skningowana.
Zawiera polisacharydy pneumokokowyserotyp
1,2,4,5,6A,6B,7F,9r,14,18c,19A,19F,23F.
ampułkostrzykawka
10
sztuk
ampułkostrzykawka
60
sztuk
ampułkostrzykawka
10
sztuk
ampułkostrzykawka
100
sztuk
ampułkostrzykawka
15
sztuk
ampułkostrzykawka
100
sztuk
Pentawalentna szczepionka przed zakażeniem
wirusami typu G-1,G2,G3,G4,P1A(8), czynne
uodpornienie niemowląt od 6 tygodnia życia w celu
zapobiegania biegunkom wywołanym zakażeniem
wirusa Rota.
Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka
ludzkiego ( typ 6,11,16,18).HPV
ampułkostrzykawka
80
sztuk
ampułkostrzykawka
15
sztuk
Szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka
ludzkiego (typ 16 i18) rekombinowana system
audiuwantowa, adsorbowana zawiesina w
ampułkostrzykawce+ igła dawka 0,5 ml do
wstrzyknięć domięśniowych
Szczepionka czterowalentna, skonfigurowana, do
czynnego uodpornienia dzieci i osób dorosłych
powyżej 1 roku życia przeciwko inwazyjnej
chorobie Meningokokowej.
ampułkostrzykawka
15
sztuk
ampułkostrzykawka
20
sztuk
Zawiesina do wstrzyknięć w ampułkostrzykawce
.Szczepionka przeciwko błonicy ,tężcowi,
krztuścowi, bez komórkowa złożona o zmniejszonej
zawartości antygenu dla dzieci po ukończeniu 4 roku
życia.
Sześciowalntna szczepionka przeciwko tężcowi
błonicy, krztuścowi wirusowemu zapaleniu wątroby
typy B polio haemophilusinfluenzae typ B do
szczepienia niemowląt i dzieci w wieku od 6
tygodnia do 24 miesiąca
Zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce.
Szczepionka przeciw grypie (rozszczepiony wirion),
inaktywowana 1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml z
dołączoną igłą w tekturowym pudełku
Szczepionka przeciw wirusowi brodawczaka
ludzkiego
ampułkostrzykawka
25
sztuk
ampułkostrzykawka
15
sztuk
ampułkostrzykawka
500
sztuk
ampułkostrzykawka
150
sztuk
RAZEM :
Słownie wartość netto:
Słownie wartość brutto:
Podpis osoby upoważnionej