Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

OPIS PRZYPADKU
ISSN 1643–0956
Janusz Masłowski, Jarosław Kornowski
Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku
Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim
Zachowania agresywne w przebiegu
somnambulizmu u 18-letniego mężczyzny
Case of aggresion in somnambulism in 18 years old man
STRESZCZENIE
Mężczyzna, 18-letni, dotychczas nieleczony psychiatrycznie, wieczorem wypił w towarzystwie matki i siostry
jedną butelkę piwa i udał się na spoczynek. Po około
dwóch godzinach snu wstał z łóżka, wszedł do pokoju
matki i zaatakował ją ostrym narzędziem w okolice szyi.
Zaatakował również siostrę, która przyszła matce
z pomocą. Podczas całego zajścia zachowywał się dziwnie, wydawał nieartykułowane dźwięki. Po ugryzieniu
go przez siostrę w palec „ocknął się”, zaczął się dopytywać, co się stało, wezwał pogotowie ratunkowe.
W trakcie obserwacji sądowo-psychiatrycznej po
wykonaniu badań polisomnograficznych stwierdzono, że wystąpił u niego epizod somnambulizmu lub
miał miejsce napad padaczki skroniowej.
Nieumotywowane zachowania agresywne, nawet zabójstwa, dokonane w stanach sennowłóctwa
od dawna są znane i cytowane w piśmiennictwie [1–
–3]. W nowszych publikacjach opisuje się również
przypadki agresji występujące nie tylko w sennowłóctwie, ale i w innych zaburzeniach snu — zaburzeniach sennych fazy REM (REM, rapid eye movement).
Stany sennowłóctwa są stanami pomrocznymi,
w których często stwierdza się tło padaczkowe. Innymi przyczynami występowania somnambulizmu
mogą być działania substancji psychoaktywnych,
miażdżyca, guzy mózgu [4, 5]. W orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym rozpoznanie takich stanów
powoduje zastosowanie przepisów art. 31 § 1 k.k.,
to znaczy niepoczytalności sprawcy.
Słowa kluczowe: próba zabójstwa, sennowłóctwo,
padaczka skroniowa
Opis przypadku
ABSTRACT
18-year-old man without history of mental disorders
after having a drink one bottle of beer went to sleep.
After two hours walked in mother and sister bedroom
and assaulted his mother. When assaulting he rumbled
on top of voice and assaulted his sister. When sister bit
his finger probant “woke up”, asked what is going on
and call ambulance. In polisomnographic record the
epileptic activity was discovered, and/or somnambulism.
Key words: homicidal attempt, somnambulism,
temporal lobe epilepsy
Adres do korespondencji:
dr med. Jarosław Kornowski
Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych
ul. Skarszewska 7, 83–200 Starogard Gdański
tel. (058) 562 06 00
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (4): 197–199
Copyright © 2004 Via Medica
U 18-letniego mężczyzny nie występowało obciążenie dziedziczne, wcześniej nie leczono go psychiatrycznie. W dzieciństwie rozwijał się prawidłowo, nie chorował poważnie, nie doznawał urazów
głowy. Szkołę podstawową ukończył o czasie. Uczył
się bardzo dobrze. Kontynuował naukę w liceum
ogólnokształcącym. W drugiej klasie uciekł na tydzień
z domu i podróżował po całym kraju. Było to zdarzenie niezrozumiałe dla całego otoczenia. Mężczyzna dokładnie pamięta przebieg swojej podróży,
a sam fakt jej podjęcia uzasadnia koniecznością dokonania ważnych życiowych przemyśleń w samotności. Nie zdał matury. Podczas egzaminu pisemnego z języka polskiego miał trudności z koncentracją
uwagi. Im bardziej próbował skupić się na pracy, tym
większe miał trudności. W ciągu ostatnich kilku miesięcy zdarzyło mu się dwukrotnie, że zasnął w swoim łóżku, a obudził się gdzie indziej — raz w łóżku
matki, a raz w kącie swojego pokoju.
www.psychiatria.med.pl
197
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
Wieczorem w krytycznym dniu siedział wraz
z siostrą i matką przy kolacji. Rozmawiali na różne tematy, między innymi, co będzie dalej robił. Wypił jedno piwo. Około północy położył się spać. Następna
rzecz, jaką mężczyzna pamięta, to moment, kiedy siostra ugryzła go w palec. Zobaczył wtedy, że matka
i siostra są zakrwawione. Matka powiedziała, że ma
zatelefonować na pogotowie. Początkowo nie wiedział,
co się stało. Później dowiedział się, że zaatakował nożem matkę i siostrę. Według relacji matki przyszedł
w nocy do jej pokoju, obudził ją. Powiedział, że słyszy
jakieś głosy u sąsiadów. Po chwili zaczął atakować
matkę nożem. Atakował głównie szyję. Wydawał przy
tym dziwne dźwięki. Miał błędny wzrok. Na pomoc
przybiegła jego siostra, wtedy ją też zaczął atakować.
Na jakiś czas matka straciła przytomność. Kiedy ją odzyskała, chłopak dalej szarpał się z siostrą. W pewnym
momencie siostra ugryzła go w palec. Wtedy odzyskał
świadomość. Matka kazała mu wezwać pogotowie,
co też uczynił. Zaczął także tamować matce krew.
Podczas obserwacji sądowo-psychiatrycznej
stwierdzono następujące odchylenia od normy:
— W badaniu RTG przeglądowym czaszki: czaszka
zwiększona w swoim wymiarze przednio-tylnym
i wysoka w wyniku przedwczesnego zamknięcia
szwów, głównie strzałkowego. Również szew
wieńcowy w większej części niewidoczny, zarośnięty. Kości pokrywy czaszki przeciętnej grubości z nieco pogłębionymi wyciskami palczastymi
okolic ciemieniowych. Siodło tureckie małe, o masywnym grzbiecie. Wyrostki pochyłe przednie
z tylnymi łączą się mostkiem kostnym. Nie stwierdzono patologicznych zwapnień wewnątrzczaszkowych. Wnioski: dolicho-scaphocephalia;
— W badaniu tomografii komputerowej głowy: wariant anatomiczny budowy czaszki w postaci
czaszki wieżowatej i łódkowatej. Nie stwierdzono zmian ogniskowych w zakresie struktur mózgowia. Nie ujawniono znaczących zaników korowych. Układ komorowy prawidłowy;
— Badanie EEG wykazało zapis rozsianych zmian
czynności podstawowej. Występuje podejrzenie
czynności napadowej.
W stanie psychicznym nie obserwowano zaburzeń psychotycznych ani istotnych wahań nastroju,
napęd psychoruchowy był wyrównany, inteligencja
w granicach normy. W wywiadzie stwierdzono podejrzenie fugi padaczkowej, dwóch epizodów somnambulizmu oraz napadu intelektualnego padaczki
skroniowej podczas matury.
Ze względu na podejrzenie wystąpienia u pacjenta epizodu somnambulizmu w trakcie popełniania czynu karalnego, biegli wystąpili z wnioskiem
198
o poddanie go obserwacji w Pracowni Badań Snu
Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie. Podczas 5-dniowej obserwacji wykonano tam
badania polisomnograficzne z wideometrią. W trakcie pierwszych trzech nocy nie stwierdzono epizodów somnambulizmu ani napadów padaczkowych.
W ciągu kolejnych trzech nocy wykonano badanie
po prowokacji bezsennością i alkoholem. W czasie
snu stwierdzono nasilenie się wolnofalowego ruchu
kończyn górnych i dolnych z okresowo towarzyszącymi zmianami napadowymi z zapisie EEG. W ciągu
nocy kilkakrotnie obserwowano częściowe napady
padaczkowe, w zapisie polisomnograficznym rejestrowano iglice i czynność napadową.
Biorąc pod uwagę wszystkie dane, po obserwacji sądowo-psychiatrycznej biegli stwierdzili, że
w trakcie popełniania czynu karalnego u pacjenta
wystąpił epizod somnambulizmu lub napad padaczki
skroniowej, lub obydwa stany łącznie. Jednocześnie
wskazali na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia podobnych stanów w przyszłości. Podczas
rocznej internacji w Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim zastosowano
leczenie karbamazepiną w dawce 600 mg/d., nie
obserwowano stanów napadowych ani epizodów
somnambulizmu. Probant twierdził, że znacznie poprawiła się u niego jakość snu, przede wszystkim
ustąpiły męczące koszmary senne. Kontrolne badanie polisomnograficzne wykonano w Zakładzie Psychiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych
Akademii Medycznej w Gdańsku, ujawniło ono jednak utrzymywanie się patologii w zapisie EEG oraz
zapisie poligraficznym, natomiast w ciągu nocy nie
stwierdzono czynności napadowej. Stan kliniczny po
leczeniu karbamazepiną istotnie się poprawił, co
umożliwiło uchylenie przez sąd środka zapobiegawczego w postaci internacji.
Omówienie
Sennowłóctwo występuje rodzinnie. Badania
Kazuhiko [6] wykazały, że występuje ono w 14% przypadków rodziców dzieci z tym zaburzeniem. Ustępuje nieleczone około 8 roku życia; ponadto występuje wspólne obciążenie genetyczne z mówieniem
przez sen i lękami nocnymi.
U dorosłych sennowłóctwo najczęściej jest wyrazem patologii ośrodkowego układu nerwowego
[5, 7]. Zawsze jest potencjalnie niebezpieczne dla
chorego lub jego otoczenia. Jeśli współistnieje z padaczką, to nocne napady padaczki skroniowej mogą
występować w postaci sennowłóctwa i ponapadowych stanów pomrocznych z bezcelową wędrówką
www.psychiatria.med.pl
Janusz Masłowski, Jarosław Kornowski, Zachowania agresywne w przebiegu somnambulizmu u 18-letniego mężczyzny
i zamroczeniem. W piśmiennictwie sądowym takie
stany pomroczne określa się, używając terminu automatyzmów. Uważa się, że są one przyczyną rozpoznania niepoczytalności sprawców przestępstw.
Innym tłem etiologicznym zachowań typu automatyzmów są parasomnie REM, zamroczenie senne
(upojenie przysenne), stany sennowłóctwa występujące pod wpływem alkoholu lub leków działających
na ośrodkowy układ nerwowy, miażdżycy naczyń
mózgowych, guzów mózgu. Beran opisuje automatyzmy występujące w zamroczeniach towarzyszącym
udarom mózgu, cukrzycy, zawałom serca [8]. Mimo
że piśmiennictwo na ten temat jest dosyć obszerne,
to jednak działania typu automatyzmów lub stanów
pomrocznych nie zawsze są klinicznie łatwe do rozpoznania. Badania polisomnograficzne mają więc
istotne znaczenie w orzekaniu tych stanów u sprawców przestępstw bez widocznej motywacji. Klasyfikacja DSM-IV nie wyodrębnia zamroczenia sennego
i sennowłóctwa. Są to stany tożsame, występujące
w stanie głębokiego snu (non-REM). Śpiący może
chodzić, rozmawiać i wykonywać wiele skoordynowanych czynności. Pacjent nie pamięta tego czasu,
śpiący mogą wykazywać zachowanie agresywne bez
motywacji, dokonują wówczas nawet zabójstw
[1, 2, 10]. Sennowłóctwo może być wzbudzone przy
próbie nagłego obudzenia śpiącego. Postawienie na
nogi małego dziecka podczas głębokiego snu jest
na to dowodem i wskaźnikiem diagnostycznym
[7, 11]. Powyższe stany charakteryzują się tendencją
do nawrotów, dlatego zawsze są potencjalnie niebezpieczne dla śpiącego (urazy, zranienia) lub otoczenia (urazy, zabójstwa). Schenck omawia agresje
towarzyszące REM parasomniom [12]. Podobnie jak
w sennowłóctwie u dorosłych, tak i w zaburzeniach
fazy snu REM występują schorzenia ośrodkowego
układu nerwowego. Zaburzenia snu mogą być wywoływane czynnikami zewnętrznymi, na przykład intoksykacją alkoholową lub istnieniem podłoża organicznego.
PIŚMIENNICTWO
1. Broughton R., Billinhs R., Cartwright R. i wsp. Homicidal somnambulism a case report. Sleep 1994; 17: 253–264.
2. Ovuga E.B. Murder during sleep-walking. East Afr. Med.
J. 1992; 69: 533–534.
3. Oswald J., Evans J. On serious violence during sleep-walking.
Br. J. Psychiat. 1985; 147: 688–691.
4. Borum R., Appelbaum K.L. Epilepsy, aggression and criminal
responsibility. Psychiat. Serv. 1996; 47: 762–763.
5. Zdrojewicz Z., Iwankiewicz G., Rutkowski J., Kasprzak K.
Dwa przypadki sennowłóctwa. Psychiat. Pol. 1989; 23: 343–
–346.
6. Kazuhiko A., Miyako A., Naboru O. Sleepwalking and recurrent sleeptalking in children. Am. J. Psychiat. 1984; 141: 800–
–801.
7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Synopsis of Psychiatryzed.
Wyd. 2. Williams and Wilkins, 1994.
8. Beran R.G. Automatism — the current legal position related
to clinical practice and medicolegal interpretation. Clin. Exp.
Neurol. 1992; 29: 81–91.
9. Thomas T.N. Sleepwalking disorder and mens rea, a review
and case report. J. Forensic Sci. 1997; 42: 17–24.
10. Goldbloom D., Chouinard G. Clonazepam in the treatment of
neuroleptic-induced somnambulism. Am. J. Psychiat. 1984;
141: 1486.
11. Schenck C.H., Mahowald M.W. An analysis of recent criminal
trial involving sexual misconduct with a child, alcohol abuse
and a successful sleepwalking defence: argument supporting
two proposes new forensic categories. Med. Sci. Law. 1998;
38: 147–152.
www.psychiatria.med.pl
199