Badanie przedmiotowe

Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej
SPSK 4 w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8
tel. 81 72-44-226 lub 81 72-44-227
R E G O N 0 0 0 2 8 8 7 5 1
Imię i nazwisko
PESEL
Nr Ks. Gł.
ID (MIP)
Data urodzenia
kod res. (cz.I/V/VII/VIII) - 000000018592/01/102/4520
BADANIE PODMIOTOWE (WYWIAD)
Główne dolegliwości (przy przyjęciu):
Inne dolegliwości:
Przebieg dotychczasowego leczenia:
Stosowane leki:
Uczulenia:
Przebyte choroby i operacje:
Termin ostatniej miesiączki:
Używki i diety:
Wywiad rodzinny i środowiskowy:
Ocena stanu psychicznego pacjenta:
uzyskany od……………………………..…………………...………
BADANIE PRZEDMIOTOWE (FIZYKALNE) w dniu
Pacjent w stanie ogólnym:
Nazwisko i imię pacjenta
dobrym średnim ciężkim / stan przytomności: przytomny nieprzytomny
Kontakt słowny gestowy nawiązuje: łatwo trudno bez kontaktu
Budowa ciała: prawidłowa nieprawidłowa
Skóra: bez odchyleń od normy odchylenia
Tkanka podskórna rozwinięta: prawidłowo słabo otyłość
Układ kostno-stawowo-mięśniowy: prawidłowy nieprawidłowy
Obwodowe węzły chłonne: niepowiększone powiększone
Gałki oczne: prawidłowe nieprawidłowe
Widzenie: prawidłowe nieprawidłowe / pole widzenia: prawidłowe nieprawidłowe
Źrenice: bez zmian nieprawidłowości
nie badane przyczyna
Słuch: prawidłowy nieprawidłowy
nie do oceny przyczyna
Szyja: ruchomość - prawidłowa ograniczona
nie badana przyczyna
Tarczyca: niepowiększona powiększona
Klatka piersiowa: budowa - prawidłowa nieprawidłowa ; nad polami płucnymi wypuk – jawny stłumiony ;
Osłuchowo szmer pęcherzykowy – prawidłowy inny
Układ krążenia:
Akcja serca: miarowa niemiarowa o częstości /min; szmery
RR / mmHg
Tętno obwodowe: wyczuwalne niewyczuwalne
Tętno na tętnicy grzbietowej stóp: wyczuwalne niewyczuwalne
nie badane przyczyna
Żyły obwodowe: bez zmian patologia
Obrzęki obwodowe: nieobecne obecne
Owrzodzenia troficzne/objawy pozakrzepowe
Gruczoły piersiowe: bez zmian zmiany
nie badane przyczyna
Brzuch – badanie palpacyjne: niebolesny bolesność - lokalizacja
Opory patologiczne: Nie Tak
Wątroba: niepowiększona powiększona
Śledziona: niebadalna powiększona
Objaw Chełmońskiego: ujemny dodatni
Objaw wstrząsania okolicy lędźwiowej: ujemny dodatni
nie badane przyczyna
Objaw oponowe: nieobecne obecne
STATUS LOCALIS:
wpis w szczegółowym badaniu przedmiotowym
Rozpoznanie wstępne:
Nowotwory o niepewnym lub nieznanym charaterze układu krwiotwórczego, limfatycznego i tkanek pokrewnych, nie określone ICD10 D47.9
Plan opieki nad pacjentem:
Lublin, dnia .....................................................
pieczątka i podpis lekarza ...................................................