OŚWIADCZENIE STUDENTA O UBEZPIECZENIU OD

OŚWIADCZENIE STUDENTA O UBEZPIECZENIU OD
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
/ nr albumu/
/imię i nazwisko studenta/
/wydział/
/kierunek studiów/
/
/grupa studencka, / rok studiów/
/telefon, adres e-mailowy/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż na czas trwania praktyki studenckiej jestem ubezpieczony od
„Następstw Nieszczęśliwych Wypadków” w Towarzystwie Ubezpieczeniowym:
Powszechny Zakładzie Ubezpieczeń Spółka Akcyjna
ul. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa
na okres od dnia 01.10.2015 do dnia 30.09.2016 r.
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
_______________________________
miejscowość, data
____________________________
Podpis studenta