formularz zgłoszeniowy – umowa

Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-161/08
Realizatorzy projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej oraz Miasto i Gmina Buk
Biuro projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – UMOWA
1. DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia (miasto)
PESEL
Data urodzenia dziecka /dzieci
Imię dziecka /dzieci
Płeć dziecka /dzieci
e-mail
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
Adres zamieszkania:
kod
ulica, nr domu, nr mieszkania
Gmina: BUK
Miejscowość:
2. DANE UZUPEŁNIAJĄCE (prosimy o dokładne wypełnienie)
Status na rynku pracy (prosimy wstawić „X” we właściwe pole)
Bezrobotna
w tym długotrwale bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
na urlopie macierzyńskim
Zatrudniona
na urlopie wychowawczym
w tym rolnik
w tym zatrudniona w
mikroprzedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w dużym
przedsiębiorstwie
w tym pracownik w gorszym
położeniu
w tym samozatrudniona
w tym zatrudniona w małym
przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w
administracji publicznej
w tym zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w organizacji pozarządowej
Forma zatrudnienia (dotyczy tylko osób zatrudnionych):
Umowa o dzieło
Umowa zlecenie
Praca nakładcza
Umowa o pracę na czas określony
umowa o pracę na czas nieokreślony
Praca na własny rachunek
Inny
Wykształcenie
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie)
pomaturalne
wyższe
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją obecną sytuację na rynku pracy (10 - rewelacyjna):
Strona | 1 z 4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-161/08
Realizatorzy projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej oraz Miasto i Gmina Buk
Biuro projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
3. INFORMACJE DODATKOWE
Zdecydowanie się zgadzam
Zgadzam się
Raczej zgadzam się
Moja sytuacja na rynku pracy po
urodzeniu dziecka polepszyła się:
Raczej nie zgadzam się
Nie zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PRZED urodzeniem dziecka
(10 – rewelacyjna):
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PO urodzeniu dziecka
(10 – rewelacyjna):
Specjalne wymagania dietetyczne, zdrowotne.
Jeśli jesteś osobą niepełnosprawną prosimy wpisz rodzaj/typ niepełnosprawności.
Wpisz swoje potrzeby, które ułatwią Ci udział w projekcie, itd. Tłumacz migowy, forma mat. szkoleniowych.
Czy w trakcie projektu jest Pani zainteresowana
zapewnieniem opieki nad dzieckiem (dziećmi) w trakcie zajęć?
TAK
NIE
Pani
oczekiwania
względem
projektu:
Skąd Pani się
dowiedziała o możliwości
wzięcia udziału w projekcie:
Z plakatów
Z lokalnej prasy
Ze strony internetowej
http://www.kostrzyn.wlkp.pl/
Ze strony internetowej
www.fal.org.pl
Od znajomych
Trudno powiedzieć
Inne źródła
(prosimy wpisać)
Czy BUK
jest przyjazny rodzinom z małym dzieckiem?
TAK
Zdecydowanie się zgadzam
Zgadzam się
Możliwości wymiany
doświadczeń „młodych” mam
z BUKU są wystarczające:
Nie zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Strona | 2 z 4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NIE
Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-161/08
Realizatorzy projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej oraz Miasto i Gmina Buk
Biuro projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
Plac zabaw (gdzie?)
Jakich możliwych
form integracji
brakuje w
BUKU?
Spotkania (jakie tematy?)
Zajęcia integracyjne dla dzieci (jakich?)
Zajęcia integracyjne dla matek, ojców (jakich?)
Inne (jakie?)
Żłobek (jeśli tak, to gdzie powinien się znajdować)
Jakich form
wsparcia dla rodzin
z małym dzieckiem
brakuje w BUKU
umożliwiających
aktywną pracę?
Oddziałów żłobkowych
w przedszkolach
„klub malucha”, czyli pełnopłatnej
formy opieki nad dzieckiem
„banku” opiekunek
możliwość oddania dziecka
do żłobka w innej gminie (gdzie?)
Inne (jakie?)
Moje ulubione kolory:
Zielony – ciemny
Zielony – jasny
Prosimy zaznaczyć
nr 1 – ulubiony najbardziej,
2 – trochę mniej, itd.
Granatowy
Niebieski
Brązowy
Beżowy
Czerwony
Pomarańczowy
Żółty
Inny (jaki?)
Wybór koloru związany jest z
chustą wiązaną NATI, którą
otrzyma każda uczestniczka.
Szczegóły: www.natibaby.pl
OŚWIADCZENIE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Zobowiązuję się do uczestnictwa w zaplanowanych w ramach projektu szkoleniach i skorzystania z wymaganej liczby godzin
doradztwa.
Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie „MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU”
Oświadczam, że:
1)zamieszkuję na terenie miasta i gminy BUK;
2)jestem matką i/lub spodziewam się dziecka.
Oświadczam, że zostałam poinformowana, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji Projektu, a także w zakresie niezbędnym
do wywiązania się przez Beneficjenta Projektu (Fundacja Aktywności Lokalnej) z obowiązków sprawozdawczych wobec
Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
Oświadczam, że zostałam poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez Beneficjenta
Projektu i Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu oraz ich poprawiania.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się ok. 6 miesięcy po zakończeniu
projektu.
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym – Umowie są
zgodne z prawdą.
...............................................
.................................................................................
Miejscowość, data
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie
Strona | 3 z 4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-161/08
Realizatorzy projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej oraz Miasto i Gmina Buk
Biuro projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1: REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1.Postanowienia ogólne
Niniejszy dokument określa ramowe zasady i warunki uczestnictwa w Projekcie
„MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU”
2. Definicje
2.1 Projekt – projekt „MAKSYMALNA RADOŚĆ W BUKU” jest realizowany w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej,
Działania 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji, numer projektu:
POKL.07.03.00-30-161/08.
2.2 Beneficjent – Fundacja Aktywności Lokalnej.
2.3 Uczestnik – osoba biorąca udział w Projekcie.
2.4 Organizator – Fundacja Aktywności Lokalnej lub Wykonawca, któremu Beneficjent zleci
przeprowadzenie usług w ramach Projektu.
2.5 Partner – Urząd Miasta i Gminy w Buku
2.6 Biuro Projektu – Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
2.7 Miejsce realizacji zostanie wybrane przez Organizatora i Partnera
3. Terytorialny i czasowy zakres projektu
Projekt jest realizowany od 1.07.2009 r. do 31.12.2009 r.
Obszarem realizacji Projektu jest Miasto i Gmina Buk.
4. Cel projektu
Celem Projektu jest integracja społeczna oraz wzrost samooceny oraz 24 młodych mam z
BUK poprzez odpowiednie warsztaty i doradztwo. Projekt umożliwi uczestniczkom przejście
cyklu szkoleń od umiejętności analizy silnych i słabych stron i wyznaczania celów,
autoprezentacji, zarządzania sobą w czasie po naukę sposobu wiązania chusty do noszenia
dziecka oraz skorzystanie z indywidualnego doradztwa personalno-zawodowego.
5. Zakres usług oferowanych w projekcie
W ramach Projektu Uczestniczki skorzystają z cyklu 5 szkoleń-warsztatów związanych z
rozwojem osobistym i zawodowym oraz z indywidualnego doradztwa personalnozawodowego. Szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych zajęć dostępne są na
stronie internetowej: http://www.fal.org.pl w zakładce z nazwą Projektu lub też
bezpośrednio w Biurze Projektu lub w siedzibie Partnera.
6. Rekrutacja
6.1. Rekrutacja do Projektu jest równoznaczna z rekrutacją na cykl 5 szkoleń i
indywidualne doradztwo personalno-zawodowe.
6.2. Uczestniczką Projektu może być osoba, która w dniu podpisania Formularza
Zgłoszeniowego – Umowy spełnia jednocześnie wszystkie wymienione poniżej warunki:
1) zamieszkuje na terenie gminy BUK,
2) jest zameldowania na terenie woj. wielkopolskiego,
3) jest matką, której najmłodsze dziecko nie przekroczyło 3 roku życia,
4) z własnej inicjatywy jest zainteresowana nabyciem nowych, uzupełnieniem lub
podwyższeniem kwalifikacji i umiejętności
5) ma potrzebę integracji społecznej.
6.3. Kandydatki do udziału w Projekcie zobowiązane są dostarczyć do siedziby Urzędu
Miasta i Gminy w Buku (ul. Ratuszowa 1) w zamkniętej kopercie komplet dokumentów
składających się z:
a) wypełnionego i własnoręcznie podpisanego Formularza Zgłoszeniowego-Umowy wraz
z oświadczeniem
b) własnoręcznie podpisanego Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie (Zał.1)
c) własnoręcznie podpisanej zgody na przetwarzanie danych osobowych wg wzoru
(Zał.2)
d) kserokopii dowodu osobistego
6.4. Zgłoszenia przyjmowane są najpóźniej do 2 października 2009 r. (piątek).
6.5. Zakwalifikowanie danej osoby do Projektu następuje na podstawie procesu rekrutacji
opartego na analizie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego – Umowy. Warunkiem
zakwalifikowania osoby do udziału w Projekcie jest spełnienie kryteriów uczestnictwa, o
których mowa w pkt. 6.2-6.4.
6.6. Decyduje kolejność zgłoszeń. Organizator zastrzega sobie jednak prawo
wyłonienia Uczestniczek Projektu spośród zgłoszonych kandydatek wg następujących
wskaźników: 6 osób bezrobotnych, 6 nieaktywnych zawodowo oraz 12 zatrudnionych
(z uwzględnieniem pierwszeństwa kobiet na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym).
Wskaźniki te mogą ulec zmianie.
6.7. W sytuacji wolnych miejsc do Projektu może zostać zakwalifikowana osoba, która nie
spełnia kryterium określonego w punkcie 6.2.3, jednak jej najmłodsze dziecko ma
ukończone 3 lata lub spodziewa się dziecka. Organizator dopuszcza możliwość przyjęcia
osoby, która nie spełnia kryterium określonego w punkcie 6.2.1, jednak tylko w
szczególnych sytuacjach.
6.8. W przypadku rezygnacji lub niedopełnienia wymogów formalnych przez osoby
zakwalifikowane, na ich miejsce zakwalifikowane zostaną osoby z listy rezerwowej.
6.9. Każda osoba zostanie poinformowana telefonicznie, faxem lub mailem o
zakwalifikowaniu do udziału w projekcie najpóźniej do dnia 7 października 2009 r. (środa).
7. Zobowiązania stron
7.1 Organizator zapewnia Uczestnikom Projektu, w szczególności:
 komplet materiałów dydaktycznych,
 opiekę nad dzieckiem w trakcie zajęć (szkoleń i doradztwa),
 chustę wiązaną NATI,
 poczęstunek w trakcie trwania szkolenia,
 zwrot środków za przejazdy na zajęcia wg odrębnie określonych zasad.
7.2 Uczestniczka projektu poświadcza swoją obecność na zajęciach własnoręcznym
podpisem na liście obecności. Ponadto potwierdza odbiór innych świadczeń w ramach
projektu, o których mowa w punkcie 7.1
7.3 Warunkiem ukończenia Projektu jest obecność Uczestniczki w czasie co najmniej 80%
godzin lekcyjnych podczas szkoleń oraz skorzystanie z min. 1,5 godz. doradztwa.
W wyjątkowych sytuacjach Organizator dopuszcza możliwość uczestnictwa w innej grupie
aniżeli to wynika ze wcześniejszego zakwalifikowania – wymagane jest jednak wcześniejsze
poinformowanie o takiej sytuacji Organizatora.
7.4 W przypadku, gdy dane zajęcia w ramach Projektu (szkolenie lub doradztwo) nie
odbędzie się z winy Organizatora zostanie wyznaczony inny termin zajęć do akceptacji
przez Uczestniczkę.
7.5 Osoba, która ukończy cykl zajęć w ramach Projektu otrzyma zaświadczenie spełniające
wymagania, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Edukacji i Nauki z dn. 3 lutego
2006 r. w sprawie uzyskiwania i uzupełniania przez osoby dorosłe wiedzy ogólnej,
umiejętności i kwalifikacji zawodowych w formach pozaszkolnych (Dz. U. Nr 31, poz. 216).
7.6 Uczestniczka wyraża zgodę na publikację wizerunku swojego i/lub dziecka w związku z
promocją Projektu finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
7.7.1 Osoba zakwalifikowana do udziału w Projekcie ma prawo do rezygnacji bez
ponoszenia odpowiedzialności finansowej wyłącznie w przypadku, gdy:
 rezygnacja zgłoszona została do Biura Projektu do 3 dni przez rozpoczęciem
pierwszych zajęć – bez podania przyczyny,
 rezygnacja jest usprawiedliwiona ważnymi powodami osobistymi lub zawodowymi
(np. choroba, wyjazd za granicę, podjęcie zatrudnienia).
7.7.2 Uczestnik jest zobowiązany do złożenia pisemnej rezygnacji w terminie 7 dni od
momentu zaistnienia przyczyn powodujących konieczność rezygnacji. Należy podać powody
rezygnacji oraz przedłożyć zaświadczenie od stosownej instytucji (np. zwolnienie lekarskie).
7.7.3 W przypadku rezygnacji Uczestniczki z udziału w Projekcie z nieuzasadnionych
przyczyn lub skreślenia z listy uczestników spowodowanego niewypełnianiem postanowień
zawartych z Regulaminie (brak obecności na zajęciach), Organizator może żądać od
Uczestniczki zwrotu materiałów dydaktycznych, chusty wiązanej oraz poniesionych kosztów
uczestnictwa w projekcie.
8. Proces monitoringu i oceny
8.1 Zgodnie z wymogami Projektu wszyscy Uczestnicy podlegają procesowi monitoringu
mającemu na celu ocenę skuteczności i efektywności działań podjętych w ramach Projektu.
8.2 W celu przeprowadzenia procesu monitoringu i ewaluacji Uczestnicy Projektu są
zobowiązani do udzielania informacji na temat rezultatów i efektów uczestnictwa w
Projekcie (także 6 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie) przedstawicielom
Organizatora i Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu lub podmiotu przez niego
upoważnionego.
9. Pozostałe
9.1 Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z dniem 1 września 2009r.
9.2 Organizator zastrzega sobie prawo zmiany Regulaminu w sytuacji zmian wytycznych,
warunków realizacji projektu lub dokumentów programowych.
9.3 Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej.
9.4 W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyzje podejmuje
Organizator.
9.5 W przypadku powstania sporu na tle wykonania niniejszej umowy, Strony będą starały
się załatwić go polubownie, a w przypadku braku porozumienia, właściwym do jego
rozstrzygnięcia będzie Sąd Rejonowy w Poznaniu.
9.6 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu
Cywilnego.
9.7 Regulamin obowiązuje w całym okresie realizacji projektu.
Regulamin został zatwierdzony w dniu 1 września 2009 r.
przez Koordynatora Projektu – p.Iwonę Janicką.
Zapoznałam się,
.........................................................................
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie
Strona | 4 z 4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego