formularz-zglozeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Numer Formularza zgłoszeniowego:
Data wpływu i podpis osoby przyjmującej:
……………./6.1.1-2/2014
………………………………………………………………….
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KANDYTADÓW DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
pn. „Chcę, potrafię, pracuję!”
współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Poddziałanie 6.1.1 Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Projekt nr POKL.06.01.01-06-213/13
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
ADRES ZAMIESZKANIA (Jeśli inny niż zameldowania)
Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE
e-mail
Nr telefonu
domowego/komórkowego
Projekt „Chcę, potrafię, pracuję!” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
domowego/komórkowego
POZIOM WYKSZTAŁCENIA (proszę wstawić znak „X” przy wybranej odpowiedzi)
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
policealne/pomaturalne
wyższe (w tym licencjat)
PREFEROWANE SZKOLENIE*
„Sprzedawca, doradca klienta z obsługą komputera i kasy fiskalnej”
„Kurs gastronomiczny z elementami aranżacji stołów”
„Magazynier, fakturzysta z obsługą komputera, kasy fiskalnej i wózka widłowego”
„Sortowacz surowców wtórnych”
„Pracownik administracyjno-biurowy z edukacją ekologiczną”**
* Preferowane szkolenie- można zaznaczyć tylko jeden kierunek szkolenia poprzez postawienie „X”
przy wybranym kierunku szkolenia
** wymagane wykształcenie co najmniej średnie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
 Zostałem/am poinformowany/a, iż ścieżka uczestnictwa w projekcie obejmuje łącznie trzy
formy wsparcia: poradnictwo zawodowe, szkolenie zawodowe, staż; jestem zdolny/a
i gotowy/a do uczestnictwa we wszystkich w/w formach.
 Zapoznałem/łam się z zasadami udziału zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa
w projekcie pn. „Chcę, potrafię, pracuję!” i zgodnie z kryteriami jestem uprawniony/a do
uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu.
 Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego,
mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie.
 Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca
zamieszkania.
 Zostałem poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze Śródków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr
101,poz.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb procesu rekrutacji do Projektu pn. „Chce, potrafię, pracuję!”. Administratorem
danych osobowych w rozumieniu w.w ustawy będzie Dyrektor PUP w Krasnymstawie.
 Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam,
że dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w Formularzy zgłoszeniowym w
związku z ubieganiem się o udział w Projekcie „Chcę, potrafię, pracuję!” są zgodne z prawdą.
………………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………………….
czytelny podpis kandydata/-ki
Załącznik:
1. ……………………………………………………………………………………….*
*uzupełnić w przypadku posiadania Oświadczenia pracodawcy dotyczącego organizacji stażu i zatrudnienia
Projekt „Chcę, potrafię, pracuję!” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego