Załącznik nr 8- Wniosek o wydanie przepustki

Załącznik nr 8
WNIOSEK
o wydanie przepustek/kart dostępu okresowych
uprawniających do wejścia na teren kompleksu wojskowego Nr 8080
na okres od dnia ………………………..…………….. do dnia …………………..……………………
Przyczyna uzasadniająca potrzebę wydania przepustek:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lp.
Stopień
Imię, nazwisko,
Imię ojca
Numer
ewidencyjny
PESEL
Nazwa, seria
i nr dokumentu
stwierdzającego
tożsamość
Komórka
organizacyjna
Poziom dostępu
do stref ochronnych *
strefa
strefa
strefa
ochronna ochronna ochronna
I
II
III
Seria i numer
wydanej
przepustki
Załączniki: zdjęcia o wymiarach 35 mm x 40 mm lub informatyczny nośnik danych (IND) ze zdjęciami w formie elektronicznej.
.........................................................................................
(data i podpis osoby upoważnionej)
* wypełnia pełnomocnik ochrony Komendanta 25 WOG
Str. 1/2
Opinia właściwego pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................
(podpis i pieczęć pełnomocnika ochrony)
Opinia pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych 25 WOG:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................
(podpis i pieczęć pełnomocnika ochrony)
Str. 2/2