Wniosek o rozwiązanie umowy dla przedsiębiorstw

H) FIRMA – ROZWIĄZANIE
Załącznik Nr 11
UMOWY –
Księginice dnia …………………..
………………………………………………………………….
(NAZWA FIRMY)
…………………………………………………………………..
(ADRES SIEDZIBY ULICA, NR DOMU, )
…………….…………………………………………………….. Gminny
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
…………………………………………………………
(NR TELEFONU)
Zakład Usług Komunalnych
i Mieszkanioych
Księginice 14
59-300 Lubin
WNIOSEK O ROZWIAZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I
ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW *
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie za porozumieniem stron umowy nr .......... z
dnia.......................na dostawę wody i odprowadzanie ścieków* do nieruchomości/działki*
mieszczącej się w ……………………….…….......… z
dniem ..........................................
Oświadczam, że …….………………………………………...…..…...............................................
(NAZWA FIRMY)
posiadająca nr NIP ……….........................................REGON…………………
Proszę o przesyłanie korespondencji oraz faktur VAT* na adres
…………………………………….…...............................................………........................................
....................................................…
(ADRES KORESPONDENCYJNY)
Obiekt powyższy przekazuję ze stanem licznika ……………….. odczytanym dnia ………….……
Powodem rozwiązania umowy jest
……………………………………….…………………………….......................................................
....................................................................................................
……………………………………………………………………………………….………………
Dane nowego właściciela
……………………………………………………………………..………..........................................
.................................................................................................................**
czytelny podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
* wyłącznie do wiadomości GZUKiM – w celu wezwania do zawarcia umowy
pieczęć i podpis
I Decyzja kierownika Działu WOD-KAN ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
pieczęć i podpis