Zgłoszenie międzynarodowe zgodnie z Protokołem

Tylko na
potrzeby
EUIPO:
Data odbioru
Liczba stron
Zgłoszenie międzynarodowe
Formularz EUIPO V. 3/04
EM 2 PL
(odpowiada formularzowi
WIPO MM2 EN/FR/ES)
zgodnie z Protokołem madryckim
Informacje szczegółowe dotyczące postępowania przed
EUIPO
0
Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika:
…………………………………..
Język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać
przedłożone WIPO:
0.1
francuski
hiszpański
angielski
Język korespondencji z EUIPO:
0.2
język, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO:
polski
Tłumaczenie wykazu towarów i usług oraz pozostałego tekstu na język, w jakim zgłoszenie
międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO
0.3
załączono
nie załączono; EUIPO zostaje niniejszym upoważniony do
przetłumaczenia lub do przejęcia tekstu z rejestracji podstawowej
Opłata na rzecz EUIPO (300 euro)
0.4
z rachunku bieżącego w EUIPO: ………
Pobrana
zostaje
tylko opłata
na rzecz
EUIPO;
opłaty należne
WIPO należy
uiszczać
bezpośrednio
na rzecz WIPO
przelewem na rachunek bankowy EUIPO
w Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
0.5
Liczba stron, łącznie z załącznikami:
1
Urząd pochodzenia: EUIPO
2
Zgłaszający:
a)
Nazwa/Imię i nazwisko:
b)
Adres
c)
Adres do korespondencji:
d)
Numer telefonu:
Numer identyfikacyjny w EUIPO
Numer faksu:
Adres e-mail:
Podanie adresu e-mail powoduje, iż wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca niniejszego
zgłoszenia międzynarodowego i związanej z nim rejestracji międzynarodowej będzie przesyłana wyłącznie w formie
elektronicznej, co oznacza, iż zgłaszający nie będzie w przyszłości otrzymywać korespondencji w formie papierowej.
Ponadto wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub
1
rejestracji międzynarodowych, dla których podany został lub zostanie ten sam adres e-mail, również będzie przesyłana
wyłącznie w formie elektronicznej. Uwaga: dla każdej rejestracji międzynarodowej można podać tylko jeden adres e-mail do
celów komunikacji elektronicznej.
e)
Preferowany język korespondencji z WIPO:
f)
Inne informacje (wymagane przez niektóre wskazane umawiające się strony; podanie takich
informacji jest konieczne np. w przypadku wskazania Stanów Zjednoczonych Ameryki
Północnej):
angielski
francuski
hiszpański
i) w przypadku, gdy zgłaszający jest osobą fizyczną: obywatelstwo zgłaszającego
ii) w przypadku, gdy zgłaszający jest osobą prawną,
- status prawny jednostki posiadającej osobowość prawną:
- państwo (bądź, w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz państwa), którego
prawu podlega osoba prawna:
Podstawa prawna do złożenia wniosku:
3
a)
zgłaszający jest obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej, a
mianowicie:
b) zgłaszający posiada
i)
miejsce zamieszkania lub siedzibę w państwie członkowskim UE
ii)
rzeczywiste i poważne przedsiębiorstwo przemysłowe lub handlowe w państwie
członkowskim UE
Adres (jeśli inny od podanego w pkt 2 lit. b)):
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
4a
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed Biurem
Międzynarodowym:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Adres e-mail:
Podanie adresu e-mail powoduje, iż wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca niniejszego zgłoszenia
międzynarodowego i związanej z nim rejestracji międzynarodowej będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej, co oznacza,
iż zgłaszający nie będzie w przyszłości otrzymywać korespondencji w formie papierowej. Ponadto wszelka dalsza korespondencja
z Biura Międzynarodowego dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podany
został lub zostanie ten sam adres e-mail, również będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej. Uwaga: dla każdej rejestracji
międzynarodowej można podać tylko jeden adres e-mail do celów komunikacji elektronicznej.
4b
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed EUIPO:
uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej
nowo wyznaczony:
2
Nazwa/Imię i nazwisko:
Numer identyfikacyjny w EUIPO:
Adres:
5
Zgłoszenie podstawowe lub rejestracja podstawowa:
Zgłoszenie międzynarodowe sporządzono na podstawie
zgłoszenia podstawowego:
Numer:
Data dokonania zgłoszenia:
(DD/MM/RRRR)
rejestracji podstawowej:
Numer:
Data rejestracji:
(DD/MM/RRRR)
zarejestrowanego znaku towarowego Unii Europejskiej w rozumieniu rejestracji podstawowej,
w chwili rejestracji zgłoszenia znaku towarowego Unii Europejskiej
(art. 146 ust. 2 RZTUE):
Numer zgłoszenia znaku towarowego Unii Europejskiej:
Data rejestracji znaku towarowego Unii Europejskiej:
zostanie dodana przez EUIPO)
6
Zastrzegane pierwszeństwo:
Zgłaszający zastrzega pierwszeństwo z następującego wcześniejszego zgłoszenia:
Urząd, w którym dokonano poprzedniego zgłoszenia:
Numer poprzedniego zgłoszenia (jeśli jest dostępny):
(DD/MM/RRRR)
Data poprzedniego zgłoszenia:
W przypadku gdy zgłaszający zastrzega pierwszeństwo tylko w stosunku do niektórych
towarów i usług podanych w pkt 10, należy poniżej podać towary i usługi, których
dotyczy zastrzegane pierwszeństwo:
.............................................................................................................................................
.....................................................
.............................................................................................................................................
.....................................................
Jeżeli zastrzegana jest większa liczba praw pierwszeństwa, należy zaznaczyć niniejsze
pole i podać informacje dotyczące poszczególnych zastrzeganych praw na arkuszu dodatkowym.
7
Przedstawienie znaku:
a) Przedstawienie znaku:

Dotyczy
wyłącznie
znaku
słownego
8
Znak winien zostać przedstawiony w sposób, w jakim został przedstawiony w zgłoszeniu
podstawowym/rejestracji podstawowej
c)
Zgłaszający oświadcza, że znak należy traktować jako znak przedstawiony za pomocą
standardowych znaków pisarskich
d)
Znak składa się z koloru bądź kombinacji kolorów per se bez elementu graficznego.
Wskazanie koloru(-ów):
3
a)
Zgłaszający zastrzega następujący(-e) kolor(-y) jako cechę odróżniającą znaku:
b) Wskazanie głównych elementów znaku w podanym(-ych) kolorze(-ach) (zgodnie z wymogami wskazanych
umawiających się stron):
9
Inne informacje
a) pisownia
łacińska
a)
b)
b)
nieobowiązko
we
c)
c)
nieobowiązko
we
d) Jak w
d)
zgłoszeniu
podstawowym
/ rejestracji
podstawowej
e):
e)
Tłumaczenie f)
nieobowiązko
we
(patrz pkt 0.3)
f)
g)
nieobowiązko
we
10
W przypadku gdy znak lub którakolwiek z części znaku składa się z treści przedstawionej przy
pomocy znaków pisarskich innych niż znaki alfabetu łacińskiego lub cyfr innych niż cyfry
arabskie lub rzymskie, należy podać wierną transliterację znaku:
...................................................................................................................................................
Tłumaczenie znaku (zgodnie z wymogami wskazanych umawiających się stron):
(i)
na język angielski: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................
(ii)
na język francuski: …………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................
(iii)
na język hiszpański: …………………………………………………………………
....................................................................................................................................................
Znak nie posiada treści semantycznej (a tym samym jego przetłumaczenie jest niemożliwe)
Znak przestrzenny
Znak dźwiękowy
Znak wspólny
Należy użyć opisu znaku zawartego w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej
Słowne elementy znaku:
Wyłączenie następujących elementów znaku:
a) Towary i usługi będące przedmiotem rejestracji międzynarodowej:
Tłumaczenie
nieobowiązko
we
(patrz pkt 0.3)
WSZYSTKIE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji podstawowej
WYŁĄCZNIE NASTĘPUJĄCE towary i usługi ujęte w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji
podstawowej:
Towary i usługi
Klasa
b)
Wykaz towarów i usług został OGRANICZONY w stosunku do następujących umawiających
się stron:
Umawiająca się
strona
11
patrz arkusz dodatkowy
Klasa lub towary i usługi:
patrz arkusz dodatkowy
Wskazane umawiające się strony:
4
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BN
BQ
BT
BW
BX
BY
CH
CN
CO
CU
CW
CY
CZ
DE
DK
DZ
EE
EG
ES
FI
FR
GB
GE
GH
GM
GR
HR
Antigua i Barbuda
Albania
Armenia
Austria
Australia
Azerbejdżan
Bośnia i Hercegowina
Bułgaria
Bahrajn
Brunei Darussalam*
Bonaire, Sint Eustatius
i Saba****
Bhutan
Botswana
Beneluks
Białoruś
Szwajcaria
Chiny
Kolumbia
Kuba***
Curaçao****
Cypr
Republika Czeska
Niemcy
Dania
Algieria
Estonia
Egipt
Hiszpania
Finlandia
Francja
Wielka Brytania*
Gruzja
Ghana***
Gambia
Grecja
Chorwacja
HU Węgry
IE Irlandia*
IL Izrael
*
IN Republika Indii
IR Iran
IS Islandia
IT Włochy
JP Japonia***
KE Kenia
KG Kirgistan
KH Kambodża
KP Koreańska Republika
Ludowo-Demokratyczna
KR Republika Korei
KZ Kazachstan
LA Laotańska Republika
LudowoDemokratyczna
LI Liechtenstein
LR Republika Liberii
LS Lesotho
LT Litwa
LV Łotwa
MA Maroko
MC Monako
MD Republika Mołdawii
ME Czarnogóra
MG Madagaskar
MK była jugosłowiańska
republika Macedonii
MN Mongolia
MX Meksyk
MZ Mozambik*
NA Namibia
NO Norwegia
NZ Nowa Zelandia*
OA Afrykańska Organizacja
Własności
Intelektualnej
Inne:
Dotyczy
wyłączniestron
Protokołu
madryckiego
*
**
Wskazując Brunei Darussalam Indie, Irlandię, Mozambi, Nową Zelandię, Singapur
lub Wielką Brytanię, zgłaszający deklaruje, że znak ma być używany w takim państwie
przez niego samego lub za jego zgodą w związku z towarami i usługami wskazanymi w
niniejszym zgłoszeniu.
W przypadku wskazania Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej do niniejszego
zgłoszenia międzynarodowego należy obowiązkowo dołączyć deklarację o zamiarze
korzystania ze znaku na urzędowym formularzu MM18. Należy również wypełnić pkt 2 lit.
f) niniejszego formularza.
Kuba, Ghana i Japonia dokonały notyfikacji zgodnie z zasadą 34 ust. 3 lit. a) wspólnego
regulaminu wykonawczego. Ich opłaty indywidualne uiszczane są w dwóch ratach. W
przypadku wskazania Kuby, Ghany lub Japonii jako umawiającej się strony jedynie
pierwsza rata należnej opłaty indywidualnej jest uiszczana w momencie złożenia
niniejszego zgłoszenia międzynarodowego. Druga rata wymagana jest tylko wówczas, gdy
urząd właściwej umawiającej się strony ustali, że znak będący przedmiotem rejestracji
międzynarodowej kwalifikuje się do objęcia ochroną. O terminie zapłaty drugiej raty oraz
wysokości należnej kwoty właściciel rejestracji międzynarodowej zostaje powiadomiony na
późniejszym etapie.
**** Jednostka terytorialna wcześniej wchodząca w skład Antyli Holenderskich.
***
5
OM
PH
PL
PT
RO
RS
RU
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
Oman
Filipiny
Polska
Portugalia
Rumunia
Serbia
Federacja Rosyjska
Rwanda
Sudan
Szwecja
Singapur*
Słowenia
Słowacja
Sierra Leone
San Marino
Demokratyczna
Republika Wysp
Świętego Tomasza
i Książęcej
SY Syryjska Republika
Arabska
SZ Suazi
SX Sint Maarten (część
niderlandzka) ****
TJ
TM
TN
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
ZW
Tadżykistan
Turkmenistan
Republika Tunezyjska
Turcja
Ukraina
Stany Zjednoczone**
Uzbekistan
Wietnam
Zambia
Zimbabwe
12
Podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika:
Data (DD/MM/RRRR):
nieobowiązko
we
A
Załączniki:
Tłumaczenie
wykazu towarów i usług
(pkt 10 niniejszego formularza)
zastrzeżonych kolorów
(pkt 8 niniejszego formularza)
opisu
(pkt 9 lit. d) niniejszego formularza)
wyłączenia
(pkt 9 lit. g) niniejszego formularza)
wskazań dotyczących częściowego
pierwszeństwa
(pkt 6 niniejszego formularza)
na język (francuski, angielski lub hiszpański), w jakim zgłoszenie
międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO
Arkusz opłat (w języku, w jakim zgłoszenie międzynarodowe ma zostać przedłożone WIPO)
6
ARKUSZ DODATKOWY
7
nr: ........ z .........
8