Form MM4 (Madrid Agreement Concerning the International

Tylko na
potrzeby
EUIPO:
Data odbioru
Liczba stron
Późniejsze wskazanie
zgodnie z Protokołem madryckim
0
(obowiązkow
e)
0.1
Informacje szczegółowe dotyczące
postępowania przed EUIPO
Znak zgłaszającego bądź pełnomocnika:
…………………………………..
Język, w jakim wniosek o późniejsze
wskazanie ma zostać przedłożony WIPO:
francuski
0.2
Formularz EUIPO V.
3/04
EM 4 PL
(odpowiada
formularzowi WIPO
MM4 EN/FR/ES)
angielski
hiszpański
Język korespondencji z EUIPO:
język, w jakim wniosek o późniejsze wskazanie ma zostać przedłożony WIPO:
polski
0.3
Jeżeli zaznaczono 5. B) lub 5. C):
Tłumaczenie wykazu towarów i usług na język, w jakim wniosek o późniejsze wskazanie
ma zostać przedłożony WIPO
załączono
nie załączono; EUIPO zostaje niniejszym upoważniony do
przetłumaczenia tekstu
0.5
Liczba stron, łącznie z załącznikami:
1
Numer rejestracji międzynarodowej:
2
Zgłaszający: (zgodnie z wpisem do rejestru międzynarodowego)
a)
Nazwa/Imię i nazwisko:
b)
Adres:
c)
Adres e-mail:
Podanie adresu e-mail powoduje, iż wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca niniejszej rejestracji
międzynarodowej będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej, co oznacza, iż zgłaszający nie będzie w przyszłości
otrzymywać korespondencji w formie papierowej. Ponadto wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca
innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podany został lub zostanie ten sam adres e-mail,
również będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej. Uwaga: dla każdej rejestracji międzynarodowej można podać tylko
jeden adres e-mail do celów komunikacji elektronicznej.
3a
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji
przed Biurem Międzynarodowym:
Nazwa/Imię i nazwisko:
EM 4 PL / STR. 2
Adres:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Adres e-mail:
Podanie adresu e-mail powoduje, iż wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego dotycząca niniejszej rejestracji
międzynarodowej będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej, co oznacza, iż zgłaszający nie będzie w przyszłości
otrzymywać korespondencji w formie papierowej. Ponadto wszelka dalsza korespondencja z Biura Międzynarodowego
dotycząca innych zgłoszeń międzynarodowych lub rejestracji międzynarodowych, dla których podany został lub zostanie ten sam
adres e-mail, również będzie przesyłana wyłącznie w formie elektronicznej. Uwaga: dla każdej rejestracji międzynarodowej
można podać tylko jeden adres e-mail do celów komunikacji elektronicznej.
PODPIS WŁAŚCICIELA WYZNACZAJĄCEGO WYŻEJ WYMIENIONEGO (NOWEGO) PEŁNOMOCNIKA
3b
Pełnomocnik wyznaczony do reprezentacji przed EUIPO:
uprzednio wskazany w zgłoszeniu podstawowym/rejestracji
podstawowej
nowo wyznaczony:
Nazwa/Imię i nazwisko:
Numer identyfikacyjny w
EUIPO:
Adres:
4
Umawiające się strony objęte późniejszym wskazaniem:
(Informacje na temat krajowych lub regionalnych procedur poszczególnych umawiających się stron znaleźć można na
stronie: www.wipo.int/madrid/en/members/ipoffices_info.html.
Dodatkowe informacje znaleźć można w treści
zawiadomień („Information Notices“) publikowanych na stronie www.wipo.int/madrid/en/notices/.)
Należy zaznaczyć właściwe pola:
AG
AL
AM
AT
AU
AZ
BA
BG
BH
BN
Antigua i Barbuda
Albania
Armenia
Austria
Australia
Azerbejdżan
Bośnia i Hercegowina
Bułgaria
Bahrajn
Brunei Darussalam1
BQ Bonaire, Sint Eustatius
i Saba4
BT Bhutan
BW Botswana
BX Beneluks
BY Białoruś
CH Szwajcaria
CN Chiny
CO Kolumbia
CU Kuba3
CW Curaçao4
CY Cypr
HU Węgry
IE Irlandia*
IL
Izrael
Republika Indii1, 5
Iran
Islandia
Włochy
Japonia3
Kenia
Kirgistan
Kambodża
Koreańska Republika
Ludowo-Demokratyczna
KR Republika Korei
IN
IR
IS
IT
JP
KE
KG
KH
KP
KZ Kazachstan
LA Laotańska Republika
LudowoDemokratyczna
LI Liechtenstein
LR Republika Liberii
LS Lesotho
LT Litwa
LV Łotwa
OM Oman
PH Filipiny5
PL Polska
PT Portugalia
RO Rumunia
RS Serbia
RU Federacja Rosyjska
RW
SD
SE
SG
SI
SK
SL
SM
ST
Rwanda
Sudan
Szwecja
Singapur1
Słowenia
Słowacja
Sierra Leone
San Marino
Demokratyczna Republika
Wysp Świętego Tomasza
i Książęcej
SY Syryjska Republika
Arabska
SZ Suazi
SX Sint Maarten (część
niderlandzka)4
EM 4 PL / STR. 3
CZ
DE
DK
DZ
EE
EG
ES
FI
FR
GB
GE
GH
GM
GR
HR
Republika Czeska
Niemcy
Dania
Algieria
Estonia5
Egipt
Hiszpania
Finlandia
Francja
Zjednoczone Królestwo1
Gruzja
Ghana3
Gambia
Grecja
Chorwacja
MA
MC
MD
ME
MG
MK
Maroko
Monako
Republika Mołdawii
Czarnogóra
Madagaskar
była jugosłowiańska
republika Macedonii
MN Mongolia
MX Meksyk
MZ Mozambik1
NA Namibia 5
TJ Tadżykistan
TM Turkmenistan
TN
TR
UA
US
UZ
VN
ZM
ZW
Republika Tunezyjska
Turcja5
Ukraina
Stany Zjednoczone2
Uzbekistan
Wietnam
Zambia
Zimbabwe
NZ Nowa Zelandia1
NO Norwegia
OA Afrykańska Organizacja
Własności Intelektualnej
Inne:
1
Wskazując Brunei Darussalam, Indie, Irlandię, Mozambik , Nową Zelandię, Singapur lub
Wielką Brytanię, właściciel deklaruje, że znak ma być używany w takim państwie przez niego
samego lub za jego zgodą w związku z towarami i usługami wskazanymi w niniejszym
późniejszym wskazaniu.
2
W przypadku wskazania Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej do niniejszego
późniejszego wskazania należy obowiązkowo dołączyć deklarację o zamiarze korzystania ze
znaku na urzędowym formularzu MM18. Należy również wypełnić pkt 6 lit. a) niniejszego
formularza.
3
Kuba, Ghana i Japonia dokonały notyfikacji zgodnie z zasadą 34 ust. 3 lit. a) wspólnego
regulaminu wykonawczego. Ich opłaty indywidualne uiszczane są w dwóch ratach. W
przypadku wskazania Kuby, Ghany lub Japonii jako umawiającej się strony jedynie pierwsza
rata należnej opłaty indywidualnej jest uiszczana w momencie złożenia niniejszego zgłoszenia
międzynarodowego. Druga rata wymagana jest tylko wówczas, gdy urząd właściwej umawiającej
się strony ustali, że znak będący przedmiotem rejestracji międzynarodowej kwalifikuje się do
objęcia ochroną. O terminie zapłaty drugiej raty oraz wysokości należnej kwoty właściciel
rejestracji międzynarodowej zostaje powiadomiony na późniejszym etapie.
Jednostka terytorialna wcześniej wchodząca w skład Antyli Holenderskich.
Estonia, Indie, Namibia, Filipiny i Turcja złożyły oświadczenie, o którym mowa w art. 14
ust. 5 Protokołu. W związku z tym nie ma możliwości późniejszego wskazania: Estonii – w
odniesieniu do rejestracji międzynarodowych dokonanych przed dniem 18 listopada 1998 r., Indii –
w odniesieniu do rejestracji międzynarodowych dokonanych przed dniem 8 lipca 2013 r., Namibii –
w odniesieniu do rejestracji międzynarodowych dokonanych przed dniem 30 czerwca 2004 r., Filipin
– w odniesieniu do rejestracji międzynarodowych dokonanych przed dniem 25 lipca 2012 r. oraz
Turcji – w odniesieniu do rejestracji międzynarodowych dokonanych przed dniem 1 stycznia 1999 r.
4
5
5
Towary i usługi, których dotyczy późniejsze wskazanie:
a)
Dotyczy WSZYSTKICH towarów i usług ujętych w międzynarodowej rejestracji
w odniesieniu do WSZYSTKICH umawiających się stron wskazanych w pkt 4.
b)
Dotyczy TYLKO NASTĘPUJĄCYCH towarów i usług ujętych w
międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do WSZYSTKICH umawiających się
stron wskazanych w pozycji nr 4
Towary i usługi
Klasa
c)
patrz arkusz dodatkowy
Dotyczy TYLKO NASTĘPUJĄCYCH towarów i usług ujętych w
międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do NASTĘPUJĄCYCH
umawiających się stron (dotyczy WSZYSTKICH towarów i usług ujętych w
międzynarodowej rejestracji w odniesieniu do POZOSTAŁYCH umawiających
się stron wskazanych w pkt 4):
Umawiają
Klasa lub towary i usługi:
patrz arkusz dodatkowy
EM 4 PL / STR. 4
ce się
strony
6
Inne informacje (wymagane przez wskazane umawiające się strony):
a) Informacje dotyczące posiadacza:
(i) W przypadku osób fizycznych: obywatelstwo posiadacza:
(ii) W przypadku osób prawnych:
- status prawny jednostki posiadającej osobowość prawną:
- państwo (bądź, w danym przypadku, obszar administracyjny wewnątrz
państwa), którego prawu podlega osoba prawna:
d) Wskazanie głównych elementów znaku w odpowiednim kolorze:
c)
Tłumaczenie znaku na język
angielski:
francuski:
hiszpański:
d)
7
Należy zaznaczyć w przypadku, gdy znak nie posiada treści semantycznej (a
tym samym jego przetłumaczenie jest niemożliwe).
DATA WEJŚCIA W ŻYCIE PÓŹNIEJSZEGO WSKAZANIA
(w przypadku gdy nie zostaje zaznaczone żadne pole, za datę
wejścia w życie niniejszego późniejszego wskazania uznaje się
datę jego odbioru przez Biuro Międzynarodowe lub, w przypadku
złożenia za pośrednictwem urzędu, datę odbioru przez taki urząd)
(a)
niniejsze późniejsze wskazanie wchodzi w życie z
chwilą przedłużenia rejestracji międzynarodowej, o której mowa w
pkt 1;
(b)
niniejsze późniejsze wskazanie wchodzi w życie z
chwilą zarejestrowania w rejestrze międzynarodowym
następującej zmiany dotyczącej rejestracji międzynarodowej, o
której mowa w pkt 1 (opisać zmianę):
.........................................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................................
8
Podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika:
(nieobowiązko
we)
A
Załączniki:
Data (DD/MM/RRRR):
EM 4 PL / STR. 5
Tłumaczenie wykazu towarów i usług
na język (francuski, angielski lub hiszpański), w jakim wniosek o
późniejsze wskazanie ma zostać przedłożony WIPO
Arkusz opłat
w języku, w jakim wniosek o późniejsze wskazanie ma zostać
przedłożony WIPO
( pkt 5 b, c
niniejszego formularza)
ARKUSZ DODATKOWY
nr: ........ z .........