Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

Stempel zakładu opieki zdrowotnej
.................................................................
lub praktyki lekarskiej
(miejscowość i data)
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
(wypełnia tylko jeden lekarz)
wydane dla potrzeb
Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
Imię i nazwisko......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.....................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego:
PESEL :
............................................................................
...................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej..........................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego,
stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja-rodzaje,
czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium :
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Uszkodzenie innych narządów i układów oraz choroby współistniejące :
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Ocena wyników leczenia, rokowania ( trwałość uszkodzeń, możliwość
poprawy, dalsze leczenie i rehabilitacja :
................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym
zakresie :
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonywanych badań dodatkowych ( w załączeniu) :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia :
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej
pacjenta ? TAK/NIE*
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną ? (rok).........................................................
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie ?(rok)
......................................................................................................................................................
W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej
egzystencji. TAK / NIE *
W/w Pan/i jest trwale niezdolny/a do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do
spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności . TAK / NIE *
Jeśli TAK, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w
posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby.
.................................................................
( stempel i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie)
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
(dotyczy dzieci do 16 roku życia)
Nr sprawy ZOI8211/DZ/.................................
..........................., data.....................
Imię/imiona i nazwisko dziecka : .........................................................................................................
Nr PESEL dziecka : ...............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka : ........................................................................................................
Adres zameldowania dziecka : .............................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka : .......................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka : ................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka : ..................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka : .................................................................
.............................................................................tel. ...........................................................................
Adres do korespondencji........................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Nisku
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
- zasiłku pielęgnacyjnego,
- świadczenia pielęgnacyjnego,
- zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
- uzyskanie urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
- korzystania z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust.1 Ustawy z 20.06.1997r.-Prawo o ruchu
drogowym (Dz.U.Nr 108, poz. 908) ze względu na ograniczenia sprawności ruchowej,
- inne (jakie?) .....................................................................................................................................
Oświadczam, że :
1. składano/ nie składano uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy : ..............................................................z jakim skutkiem?...................................................
2. dziecko posiada ważne orzeczenie do dnia............................................................
3. dziecko może/ nie może* przybyć na badanie przedmiotowe (jeśli nie, to należy załączyć
zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu
długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby)
4. dziecko uczęszcza do............................................................(np. żłobek, przedszkole, szkoła podstawowa)
5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem
świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.
– kserokopię posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności
– ..........................................................................................................................................................
– ..........................................................................................................................................................
.......................................................
(podpis przedstawiciela)
WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA
O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(dotyczy osób powyżej 16 roku życia)
...........................................
miejscowość i data
Nr sprawy ZOI8211/........................................................
Imię/imiona i nazwisko........................................................................................................................
Adres zameldowania.............................................................................................................................
Adres do korespondencji.......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia........................................................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego.................................................................................................................
PESEL....................................................................................................................................................
Nr telefonu..............................................................................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Nisku
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla
celów (odpowiednie zaznaczyć) :
- odpowiedniego zatrudnienia,
- szkolenia,
- uczestnictwa w terapii zajęciowej,
- konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
- korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,
- korzystanie z karty parkingowej,
- korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej,
- uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego,
- uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,
- zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,
- inne (jakie) ........................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku :
1. Sytuacja społeczna :
stan cywilny ..................
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania :
( odpowiednie zakreślić)
samodzielnie
z pomocą
opieka
- wykonywanie czynności samoobsługowych
X
X
X
- poruszanie się w środowisku
X
X
X
- prowadzenie gospodarstwa domowego
X
X
X
3. Sytuacja zawodowa :
- wykształcenie :
.......................................................................................................
- zawód wyuczony: .......................................................................................................
- zawód wykonywany .......................................................................................................
- obecne zatrudnienie : .......................................................................................................
Oświadczam, że :
1. Pobieram świadczenie rentowe:  TAK
 NIE
Jeżeli TAK to jakie:
 renta szkoleniowa
 renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy
 renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy
 renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji
 renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy
 renta rolnicza szkoleniowa
 wojskowa renta inwalidzka
 policyjna renta inwalidzka
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa I gr
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa II gr
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa III gr
proszę załączyć kopię orzeczenia
2. Aktualnie nie toczy się*(toczy się*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim : ...........................................................................................................
3. Nie składałem (składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie niepełnosprawności :
jeżeli tak, to z jakim skutkiem ...................................................................................................
(proszę wpisać numer orzeczenia i do kiedy ważne)
4. Mogę (nie mogę *) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
Jeśli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału
w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby.
5. Posiadam ważne orzeczenie – wydane przez...................................................................................
......................................................................................do dnia........................................................,
które nie zawiera informacji, będących podstawą do korzystania z ulg i uprawnień na
podstawie oddzielnych przepisów.
6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań
dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających
złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem
ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we
własnym zakresie.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE
STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA
ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
W załączeniu do wniosku przedkładam :
1. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, w ciągu miesiąca
poprzedzającego złożenie wniosku.
2. Posiadaną dokumentację medyczną (ksero).
3. Kserokopię posiadanego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
o niepełnosprawności.
4. Inne dokumenty, proszę podać jakie :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...........................................................................................
podpis osoby zainteresowanej lub jej
przedstawiciela ustawowego
*niepotrzebne skreślić