Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu

Wniosek o wydanie orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności
pierwszorazowy*/powtórny*/
ze względu na zmianę stanu
zdrowia*
ADNOTACJE URZĘDOWE
Nr sprawy ZO.82111-............/09
.....................data...................
Dane osoby, która ukończyła 18 lat
Imię i nazwisko............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały…………………………………………………………….
Adres do korespondencji ..............................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego....................................... PESEL
Numer telefonu……………………………..
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej
CEL PODSTAWOWY……………..
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów
(właściwe podkreślić) :
1. odpowiedniego zatrudnienia,
2. szkolenia, w tym specjalistycznego
3. uczestnictwa w terapii zajęciowej,
4. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
(korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych)
5. korzystanie z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez
co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych
i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej,
organizacje pozarządowe oraz inne placówki
6. korzystanie z uprawnień na podstawie art. 8 ustawy z 20.06.2007 r. Prawo o ruchu
drogowym ( Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.)
7. korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej
8. uzyskanie zasiłku pielęgnacyjnego
9. zamieszkiwanie w oddzielnym pokoju,
10. korzystanie z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów,
11. inne (wymienić jakie).....................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
1. sytuacja społeczna:
stan cywilny............................................................................................................................
stan rodzinny (ilość dzieci).....................................................................................................
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
samodzielnie
z pomocą
wykonywanie czynności samoobsługowych
x
x
poruszanie się
x
x
prowadzenie gospodarstwa domowego
x
x
2. korzystania ze sprzętu rehabilitacyjnego
(podać jakiego)
………………………..
opieka
x
x
x
niezbędne wskazane zbędne
x
x
x
3. sytuacja zawodowa:
wykształcenie..........................................................................................................................
zawód wyuczony....................................................................................................................
obecne zatrudnienie.................................................................................................................
zawód wykonywany…………………………………………………………………………
Oświadczam, że :
1. pobieram świadczenie (nie pobieram )* z ubezpieczenia społecznego (rentę, emeryturę,
zasiłek pielęgnacyjny)
jakie....................................................... od kiedy (dzień, miesiąc, rok) .......................
Jeżeli TAK to jakie:
 renta szkoleniowa
 renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy
 renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy
 renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej
egzystencji
 renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy
 renta rolnicza szkoleniowa
 wojskowa renta inwalidzka
 policyjna renta inwalidzka
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa I grupa
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa II grupa
 renta inwalidzka z powodu inwalidztwa III grupa
proszę załączyć kopię orzeczenia!
2. aktualnie toczy się ( nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym
organem
orzeczniczym,
(np.
ZUS,
KRUS,
Sąd
Pracy)
podać
jakim..................................................................................................................................
3. składałem (nie składałem)* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
kiedy.............................. ze skutkiem brak, lekki, umiarkowany, znaczny*
na okres do…………………….., na stałe*
posiadam/ posiadałam (-em) * orzeczenie innego organu- podać jakie, przez kogo
wydane:……………………………………………………..ważne do…………............
4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań
dodatkowych,
konsultacji
specjalistycznych
lub
obserwacji
szpitalnych
uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie
będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego oraz w razie skierowania mnie przez
zespół orzekający na badanie do Wojewódzkiego Zespołu jestem świadomy wymogu
ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie
5. na posiedzenie składu orzekającego:
- mogę przybyć samodzielnie
- przybędę z opiekunem
- nie mogę przybyć ( w tym przypadku należy dołączyć zaświadczenie lekarskie
potwierdzające niemożność wzięcia
udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej
i długotrwałej choroby oraz sytuację społeczną z OPS).
6. zobowiązuję się do informowania Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ( zgodnie z art. 41 KPA ) o zmianie
adresu lub miejsca pobytu
7. posiadam/ nie posiadam prawo jazdy. Jeżeli tak to proszę podać organ wydający prawo
jazdy nr………………………wydany przez…………………………………………….
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem
świadomy /a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
podpis osoby zainteresowanej lub jej
przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić
Dotyczy wniosków składanych za pośrednictwem Ośrodka Pomocy Społecznej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na złożenie wniosku w sprawie wydania orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności przez…………………………………………………………
………………………………………….
podpis pracownika socjalnego
………………………………
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego
Do wniosku należy obowiązkowo dołączyć:
1. Zaświadczenie wydane przez lekarza prowadzącego, które ważne jest 30 DNI OD
DATY WYSTAWIENIA
2. Posiadaną dokumentację medyczną: kserokopie kart informacyjnych leczenia
szpitalnego, wyniki badań diagnostycznych, aktualne opinie psychologiczne ( ważne
są 2 lata), orzeczenia o konieczności kształcenia indywidualnego lub specjalnego oraz
inne dokumenty mogące mieć istotny wpływ na ustalenie niepełnosprawności, a
zwłaszcza okresu jej powstania. Dokumenty proszę przygotować chronologicznie,
ułożyć według daty. Oryginały należy przedłożyć do wglądu.
3. Kserokopię dowodu osobistego lub potwierdzenie zameldowania ( w przypadku,
gdy zameldowanie jest pod innym adresem niż podany w dowodzie osobistym)
Wniosek wraz z dokumentacja należy złożyć w Powiatowym Zespole do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ul. Kościelna 5b
GODZINY PRZYJĘĆ: Poniedziałek- Piątek 7.00-15.00
Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem tel. 033 874-40-31 lub na stronie
internetowej www.pcpr.suchabeskidzka.pl