Formularz asortymentowo

Załącznik nr ………..
Formularz cenowo – asortymentowy
Część nr 1 – zestaw do znieczulenia regionalnego
L.p.
1
Nazwa produktu/rozmiar
j.m.
Ilość
sztuk
12 m-cy
Szt.
500
Zestaw do znieczulenia regionalnego składające się z:
― Obłożenie stolika narzędziowego wykonane z nieprzemakalnego laminatu o minimalnych
wymiarach 70 x80 cm.
― Miska plastikowa jednokomorowa do płynu dezynfekcyjnego do odkażenia skóry – 1 szt.
― Tampony z gazy o wymiarach 30 x 30 cm – 3 szt.
― Kompresy z gazy o wymiarach 7,5 x 7,5 cm – 6 szt.
― Pean plastikowy – 1 szt.
― Strzykawka o pojemności 5 ml – 1 szt.
― Igła iniekcyjna do nabrania leku 1,6 G – 1 szt.
― Plaster z opatrunkiem o wymiarach 8 x6 cm.
Wartość netto pakietu
Wartość brutto pakietu
Data i podpis Wykonawcy ……………………..
VAT
%
Cena brutto za
1 sztukę
Wartość brutto
pozycji
Część nr 2 –jednorazowe obłożenie do zabiegu cięcia cesarskiego
L.p.
1.
Nazwa produktu/rozmiar
j.m.
Ilość
sztuk
12 m-cy
Obłożenie poszerzone do cięcia cesarskiego o składzie:
― Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym. W części środkowej folia
operacyjna o minimalnych wymiarach 35 x 35 cm z warstwą chłonną wokół o wymiarach
minimalnych 75 x 90 cm oraz z workiem foliowym wokół do przechwytywania płynów.
szt.
300
― Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o wymiarach
65 x85 cm, wzmocnione folią.
― Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
― Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm lub rzepy mocujące do przewodów
― Obłożenie na hamak dla noworodka wykonane z włókniny o wymiarach minimalnych 150 x 90 cm
― Serweta z chłonnej włókniny do wytarcia noworodka 80 x 60 cm – 2 szt
VAT
%
Cena brutto za
1 sztukę
Wartość brutto
pozycji
2.
Obłożenie do cięcia cesarskiego o składzie:
― Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym. W części środkowej folia
operacyjna o minimalnych wymiarach 35 x 35 cm z warstwą chłonną wokół o wymiarach
minimalnych 75 x 90 cm oraz z workiem foliowym wokół do przechwytywania płynów.
― Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm lub rzepy mocujące do przewodów
― Serweta z chłonnej włókniny do wytarcia noworodka 80 x 60 cm – 2 szt
Wartość netto pakietu
Wartość brutto pakietu
Data i podpis Wykonawcy ……………………..
szt.
200
Część nr 3
L.p.
1
1.
– jednorazowe obłożenia do zabiegu laparotomii i zabiegu laparoskopii ginekologicznej
Nazwa produktu/rozmiar
2
Obłożenie do zabiegu brzusznego drogą laparotomii o składzie:
― Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym. W części środkowej folia
operacyjna o minimalnych wymiarach 25 x 30 cm z warstwą chłonną wokół o wymiarach
minimalnych 75 x 90 cm.
― Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o wymiarach
65 x85 cm, wzmocnione folią.
― Kieszeń dwukomorowa przylepna – organizator przewodów i kabli (ssak, diatermia) lub
mocowanie za pomocą rzepów
― Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
― Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm.
j.m.
Ilość
sztuk
12 m-cy
VAT
%
Cena brutto za
1 sztukę
Wartość brutto
pozycji
3
4
6
7
8
szt.
400
2.
Obłożenie do zabiegu laparoskopowego o składzie:
― Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym oraz z nogawicami. W części
środkowej folia operacyjna o minimalnych wymiarach 25 x 30 cm z warstwą chłonną wokół o
wymiarach minimalnych 75 x 90 cm. W części kroczowej folia operacyjna o minimalnych
wymiarach 10 x 15 cm z klapką przykrywającą.
― Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o wymiarach
65 x85 cm, wzmocnione folią .
― Kieszeń dwukomorowa przylepna – organizator przewodów i kabli (ssak, diatermia) lub
mocowanie za pomocą rzepów
― Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
― Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm – 2 szt.
Wartość netto pakietu
Wartość brutto pakietu
Data i podpis Wykonawcy ……………………..
szt.
400