Oświadczenie o zmianie danych

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH OSOBOWYCH DO UBEZPIECZENIA
NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW „TWOJA OCHRONA”
Seria i numer polisy:
UBEZPIECZAJĄCY
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Obywatelstwo
Płeć
Nazwisko panieńskie
matki
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
(komórkowy)
Telefon kontaktowy
(stacjonarny)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
UBEZPIECZAJĄCY
Nazwa przedsiębiorstwa
KRS lub nr wpisu do
ewidencji
przedsiębiorstwa
REGON przedsiębiorstwa
NIP przedsiębiorstwa
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
(komórkowy)
Telefon kontaktowy
(stacjonarny)
Adres siedziby
przedsiębiorstwa
Adres do korespondencji
przedsiębiorstwa
UBEZPIECZONY GŁÓWNY
Imię/Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
matki
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
(komórkowy)
Telefon kontaktowy
(stacjonarny)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
PARTNER
Imię/Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
matki
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
(komórkowy)
Telefon kontaktowy
(stacjonarny)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
DZIECKO 1
Imię/Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
matki
PESEL (data urodzenia dla
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 1 z 3
obcokrajowców)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
DZIECKO 2
Imię/Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
matki
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
DZIECKO 3
Imię/Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Nazwisko panieńskie
matki
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Adres zameldowania
Adres do korespondencji
(data, miejscowość)
(podpis Ubezpieczającego)
(data, miejscowość)
(podpis Ubezpieczonego Głównego)
(data, miejscowość)
(podpis Partnera)
UPRAWNIENI
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO
Wskazuję niżej wymienione osoby jako uprawnione do otrzymania Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu mojego Zgonu,
z zastrzeżeniem zapisów OWU:
DANE UPRAWNIONYCH WSKAZANYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO:
Imię/Imiona
Nazwisko
1 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Adres
Imię/Imiona
Nazwisko
2 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Adres
Imię/Imiona
Nazwisko
3 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Adres
Imię/Imiona
Nazwisko
4 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Procent udziału
Adres
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 2 z 3
(data, miejscowość)
(podpis Ubezpieczonego Głównego)
OŚWIADCZENIE PARTNERA
Wskazuję niżej wymienione osoby jako uprawnione do otrzymania Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu mojego Zgonu,
z zastrzeżeniem zapisów OWU:
DANE UPRAWNIONYCH WSKAZANYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO 2:
Imię/Imiona
1 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Adres
Imię/Imiona
2 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Adres
Imię/Imiona
3 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Adres
Imię/Imiona
4 PESEL (data urodzenia dla obcokrajowców)
Adres
(data, miejscowość)
Nazwisko
Procent udziału
Nazwisko
Procent udziału
Nazwisko
Procent udziału
Nazwisko
Procent udziału
(podpis Partnera)
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 3 z 3